Испытание подавления сердечной аритмии (CAST)

ФОН:

Каждый год более 400 000 человек в Соединенных Штатах внезапно умирают от ишемической болезни сердца. У большинства была известная ишемическая болезнь сердца. Из них большую часть составляют люди, перенесшие инфаркт миокарда. Примерно от 8 до 15 процентов пациентов, выздоравливающих после острого инфаркта миокарда, умирают в течение следующего года. Половина этих смертей обычно внезапны, предположительно из-за аритмии. Пожилой возраст, плохая функция желудочков и наличие желудочковых аритмий могут идентифицировать пациентов, перенесших ИМ, с высоким риском внезапной сердечной смерти и смертности от всех причин.

В ряде клинических испытаний оценивали, может ли острая или хроническая антиаритмическая лекарственная терапия снизить смертность у пациентов, перенесших ИМ. Из них было показано, что только однократное внутривенное введение и длительное применение бета-блокаторов, независимо и в комбинации, снижает смертность. Тем не менее, бета-блокаторы обладают многими действиями в дополнение к антиаритмическим средствам, и возможно, что эти другие эффекты могли быть особенно важны для продления жизни.

Ни одно из клинических испытаний других антиаритмических препаратов не показало существенной пользы от лечения, а в некоторых даже не было выявлено положительной тенденции. Вполне возможно, что лечение преждевременной деполяризации желудочков само по себе не приводит к снижению смертности или даже к внезапной смерти. Однако проведенные исследования не смогли должным образом решить эту проблему. Большинство исследований были небольшими и не отбирали пациентов на основании частых эктопических экстрасистол. Более того, соответствующие препараты в оптимальных дозах могли не использоваться, и побочные эффекты вполне могли перевесить любую потенциальную пользу. Плохое соблюдение режима лечения, возможно, из-за побочных эффектов, также могло ограничить возможность получения положительного результата.

Стремясь решить некоторые из этих вопросов, Национальный институт сердца, легких и крови инициировал пилотное исследование сердечной аритмии в 1982 году. Задачи заключались в том, чтобы оценить: могут ли пациенты после инфаркта миокарда с задокументированной желудочковой аритмией быть идентифицированы и включены в двойное слепое клиническое исследование; можно ли найти одно или несколько лекарств, которые эффективно и безопасно снижают преждевременную деполяризацию желудочков в течение одного года; можно ли корректировать дозу с помощью амбулаторной ЭКГ; и можно ли поддерживать хорошее соблюдение пациентом режима лечения. В пилотном исследовании сердечной аритмии, в котором приняли участие 500 пациентов, оценивали четыре активных препарата (энкаинид, этмозин, флекаинид, имипрамин) по сравнению с плацебо. Исследование было слишком небольшим, чтобы определить, влиял ли какой-либо из этих препаратов на смертность или серьезную заболеваемость. Исследование было завершено в июле 1986 года.

Пилотное исследование показало, что набор пациентов возможен, корректировка дозы может быть достигнута, а соблюдение протокола может быть достигнуто. Из-за обнадеживающих результатов пилотного исследования NHLBI провела полномасштабное испытание.

ОПИСАНИЕ ДИЗАЙНА:

Рандомизированный, двойной слепой. Зачисление началось в июне 1987 г., когда двадцать семь клинических центров начали рандомизировать 4400 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, для получения плацебо или лечения энкаинидом, флекаинидом или морицизином. Перед фактической рандомизацией был период открытого титрования для выявления пациентов, ответивших на лечение. В общей сложности 1727 пациентов, ответивших на лечение, были рандомизированы: 1455 пациентов получали энкаинид, флекаинид или плацебо и 272 — морицизин или плацебо. В апреле 1989 г. энкаинид и флекаинид были прекращены из-за увеличения общей смертности и внезапной аритмической смерти. CAST продолжала сравнивать морицизин с плацебо у 1300 пациентов в течение 18 месяцев до августа 1991 года, когда морицизиновая часть исследования была остановлена ​​досрочно из-за избыточного количества смертей. Первичной конечной переменной в полномасштабном исследовании была внезапная сердечная смерть, а общая смертность была вторичной конечной точкой. Анализ данных продолжался до марта 1998 года.