Próba tłumienia arytmii serca (CAST)

TŁO:

Każdego roku ponad 400 000 osób w Stanach Zjednoczonych umiera nagle z powodu choroby niedokrwiennej serca. Większość ma rozpoznaną chorobę niedokrwienną serca. Spośród nich populacja po zawale mięśnia sercowego stanowi dużą część. Około 8 do 15 procent pacjentów, którzy wyzdrowieją z ostrego zawału mięśnia sercowego, umiera w kolejnym roku. Połowa z tych zgonów jest zwykle nagła, prawdopodobnie z powodu arytmii. Zaawansowany wiek, upośledzona czynność komór i obecność komorowych zaburzeń rytmu mogą identyfikować pacjentów po zawale serca z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny.

W wielu badaniach klinicznych oceniano, czy doraźna lub przewlekła terapia lekami antyarytmicznymi może zmniejszyć śmiertelność u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Spośród nich wykazano, że tylko stosowanie doraźnych dożylnych i długoterminowych beta-blokerów, niezależnie iw połączeniu, zmniejsza śmiertelność. Jednak beta-blokery mają wiele działań oprócz działania przeciwarytmicznego i możliwe jest, że te inne efekty mogły być szczególnie ważne w przedłużaniu życia.

Żadne z badań klinicznych innych leków antyarytmicznych nie wykazało znaczących korzyści z leczenia, a w wielu nawet nie udało się wykazać pozytywnego trendu. Z pewnością było możliwe, że leczenie przedwczesnych depolaryzacji komorowych samo w sobie nie prowadziło do zmniejszenia śmiertelności, a nawet nagłej śmierci. Jednak badania, które zostały przeprowadzone, nie rozwiązały odpowiednio tego problemu. Większość badań była niewielka i nie wybierano pacjentów na podstawie częstych uderzeń pozamacicznych. Co więcej, odpowiednie leki w optymalnych dawkach mogły nie zostać użyte, a działania niepożądane mogły przeważyć nad potencjalnymi korzyściami. Słaba zgodność, być może spowodowana działaniami niepożądanymi, również mogła ograniczyć możliwość uzyskania korzystnego wyniku.

Aby zająć się niektórymi z tych kwestii, National Heart, Lung and Blood Institute zainicjował pilotażowe badanie arytmii serca w 1982 roku. Celem była ocena: czy pacjentów po zawale serca z udokumentowaną arytmią komorową można zidentyfikować i włączyć do podwójnie ślepej próby klinicznej; czy można znaleźć jeden lub więcej leków, które skutecznie i bezpiecznie zmniejszają przedwczesną depolaryzację komór w okresie jednego roku; czy dostosowanie dawki może być przeprowadzone przy użyciu ambulatoryjnego EKG; oraz czy można utrzymać dobre przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. W badaniu pilotażowym dotyczącym zaburzeń rytmu serca, do którego włączono 500 pacjentów, porównano cztery aktywne leki (enkainid, etmozynę, flekainid, imipraminę) z placebo. Badanie było zbyt małe, aby określić, czy którykolwiek z tych leków miał wpływ na śmiertelność lub większą zachorowalność. Badania zakończono w lipcu 1986 roku.

Badanie pilotażowe wykazało, że rekrutacja pacjentów była wykonalna, że ​​można było dostosować dawkę i że można było osiągnąć dobrą zgodność z protokołem. Ze względu na zachęcające wyniki badania pilotażowego NHLBI przeprowadziło próbę na pełną skalę.

NARRACJA PROJEKTOWA:

Randomizowane, podwójnie ślepe. Rejestrację rozpoczęto w czerwcu 1987 r., kiedy dwadzieścia siedem ośrodków klinicznych rozpoczęło randomizację 4400 pacjentów po zawale mięśnia sercowego do grupy otrzymującej placebo lub leczenie enkainidem, flekainidem lub morycyzyną. Przed rzeczywistą randomizacją był otwarty okres miareczkowania w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy zareagowali na leczenie. W sumie 1727 pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, zostało losowo przydzielonych: 1455 do enkainidu, flekainidu lub placebo, a 272 do grupy otrzymującej morycyzynę lub placebo. W kwietniu 1989 r. odstawiono enkainid i flekainid z powodu zwiększonej śmiertelności całkowitej i nagłej śmierci arytmicznej. CAST nadal porównywał morycyzynę z placebo u 1300 pacjentów przez 18 miesięcy, aż do sierpnia 1991 r., kiedy część badania z morycyzyną została przedwcześnie przerwana z powodu nadmiernej liczby zgonów. Pierwszorzędową zmienną wyniku w pełnym badaniu była nagła śmierć sercowa, a śmiertelność całkowita była drugorzędowym punktem końcowym. Analiza danych trwała do marca 1998 r.