진행된 자궁경부암에서 대동맥주위 림프절 병기결정 및 18F FDG-PET에 의한 치료결과 평가

배경 및 근거:

자궁경부암종은 가장 흔한 악성종양이며 인도 여성에게 나타나는 암 사망의 주요 원인입니다. Tata Memorial 병원에서 자궁경부암종은 전체 암의 약 10%를 차지합니다(1). 환자의 거의 85%가 진행된 단계(FIGO 단계 II/III)를 나타냅니다. 치료의 주된 체류는 전통적으로 근치적 방사선 요법이었습니다. 환자의 80-90%는 일생 동안 방사선을 필요로 하고 수십 년 동안 생존율은 5년에 30-55%의 안정기에 도달했습니다. 진행 단계(IIB~IVA기) 환자의 15 - 38%는 대동맥 주위 림프절 전이가 있습니다(2). 대동맥 주위 결절 상태를 확인하면 이 결절 질환을 포함하도록 방사선 치료 분야를 수정할 수 있습니다. 이 결절 질환은 장 이환율로 인해 대부분의 방사선 종양 전문의가 치료 분야에 일상적으로 포함하지 않습니다. 대동맥 주위 결절을 포함하는 확장 필드 방사선 요법은 대동맥 주위 결절 전이의 위치와 범위 및 골반 질환 조절 가능성에 따라 31%~50%의 5년 생존율과 관련이 있습니다(3-5). 따라서 진행성 자궁경부암에서 무진행생존율은 대동맥 주위 림프절 전이와 유의한 관련이 있는 것으로 보고되고 있다(6-8). Gynecologic Oncology Group 프로토콜 시리즈에서 대동맥 주위 결절 상태는 재발의 가장 중요한 징후였습니다(6).

대동맥 주위 결절 전이의 상태를 평가하기 위해 많은 비침습적 양식이 사용되었습니다. 1970년대 중반 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캐닝의 도입으로 대동맥 주위 림프절 질환 평가 방법이 제공되었습니다(9). CT 스캐닝은 임상 병기 결정에 널리 사용되어 왔지만 결절 전이에 대한 민감도는 44%에 불과합니다(10). 주로 형태학적 기준에 의존하는 CT와 달리 FDG-PET는 암 및 전이성 병변의 대사 활동을 비침습적으로 평가할 수 있습니다. FDG-PET의 악성 병변에 대한 분화 능력은 형태학적 크기 기준을 사용하여 손상되지 않습니다. 높은 FDG 흡수를 나타내는 직경 1cm 미만의 악성 병변도 PET를 사용하여 비악성 조직과 구별할 수 있습니다. 따라서 FDG-PET는 림프절이 비정상적으로 확장되지 않은 진행성 자궁경부암 환자에서 전이성 대동맥 주위 림프절을 발견할 수 있습니다.

발표된 많은 데이터는 이전에 원발성 종양 영상화, 결절 및 내장 침범의 병기 결정, 재발성 질환 검출을 위한 18F FDG PET의 임상적 가치를 보고했습니다(11-19). Roseet al. (11) 대동맥 주위 림프절의 전이를 검출하기 위해 75%의 민감도와 92%의 특이도로 외과적 병기 결정 전에 국소적으로 진행된 자궁경부암의 결절 전이를 평가하기 위해 FDG-PET를 사용했습니다. 그들은 FDG-PET의 정확도가 대동맥 주위 림프절 전이를 감지하는 데 있어서 CT보다 더 높다는 것을 발견했습니다. 유사한 시리즈에서 Wu et al. 진행성 자궁경부암 및 음성 복부 CT 소견이 있는 환자에서 대동맥 주위 림프절 전이를 감지하기 위해 FDG PET를 사용하여 85.7%의 민감도, 94.4%의 특이도 및 92%의 정확도를 보고했습니다. Grigsbyet al. (12) FDG-PET는 CT보다 더 많은 비정상 림프절 영역을 감지하고 FDG-PET 소견이 자궁경부암 환자에서 CT보다 더 나은 생존 예측 인자임을 입증했습니다.

MRI(Magnetic Resonance Imaging)는 또한 자궁경부의 원발성 질환과 대동맥 주위 결절 병기를 평가하는 데 검토되었습니다. MRI는 다중 평면 기능, 다양한 펄스 시퀀스를 사용하는 뚜렷한 조직 대비 특성, 특히 종양과 주변 정상 조직 사이의 뛰어난 조직 대비로 인해 자궁경부암 관리에 중요한 이미징 방식으로 인식되고 있습니다. 그러나 PET 소견은 CT 결과와 가장 자주 비교되었으며, MRI는 현재 원발성 종양의 병기를 결정하기 위한 선택 양식으로 간주됩니다(20,21). Narayan et al.에 의한 단 하나의 연구. 국부적으로 진행된 자궁경부암을 병기 결정하기 위해 MRI와 PET의 각각의 가치를 비교했습니다(22). 그들의 연구는 원발성 종양이 100%의 민감도를 가진 두 가지 이미징 기술에 의해 유사하게 감지된다는 것을 발견했습니다. 한편, 소량의 전이를 제외하고 PET는 골반 및 대동맥 주위 영역에서 충분히 높은 양성 예측도(91%)를 나타내어 림프절 샘플링을 제거했습니다. 보다 최근의 연구에 따르면 MRI를 사용한 3D 정량적 영상 기반 종양 크기 평가 방법은 실제 종양 크기와 범위를 결정하는 데 매우 정확하며(23-27) 국소 종양 제어를 예측하는 데 있어 임상적 촉진보다 우수할 수 있습니다(23,25). ,28) 반대로 MRI 정확도는 림프절 관리에 불충분했다. MRI가 원발성 종양의 국소적 상태를 평가하기 위한 선택 양식으로 남아 있는 경우, 대사 영상, 즉 FDG PET는 한 세션에서 추가 골반 결절 전이를 병기결정하는 데 특히 유용한 것으로 보입니다. 따라서 PET는 치료 결정에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다.

대동맥 주위 결절 상태를 식별하면 이 결절 질환을 포함하도록 방사선 치료 분야를 수정할 수 있습니다. Stehmanet al. 이전에 국소적으로 진행된 자궁경부암에서 대동맥 주위 결절 상태의 예후 중요성을 입증했습니다(6). 진행성 자궁경부암에서 무진행 생존율은 대동맥 주위 림프절 전이와 유의한 관련이 있는 것으로 보고되었다(6-8). 최근 연구는 확장 필드 조사 및 동시 방사선 민감화 화학 요법으로 치료된 양성 대동맥 주위 결절이 있는 환자에서 생존 이점을 보여주었습니다(29-31).

PET는 또한 완전한 관해를 최적으로 확인하고 치료 후 추적에서 비침습적으로 재발을 감지하는 데 큰 가치가 있습니다. 보다 최근에는 포도당 유사체인 18F-플루오로데옥시글루코스(FDG)를 사용한 양전자 방출 단층촬영(PET)이 종양 반응을 평가하고 두경부 종양을 포함한 여러 종양 유형에 대한 방사선 요법 또는 화학 요법으로 1차 치료 후 생존을 예측하는 유망한 결과를 입증했습니다. 목암, 유방암, 정상피종, 결장직장암, 림프종 및 폐암(33-40). 최근 Grigsby 등은 일련의 75명의 자궁경부암 환자에서 치료 후 감시 모니터링에서 FDG PET의 역할을 보고했습니다. 그들은 FDG-PET가 방사선 치료 및 화학 요법 후 원발성 및 림프절 질환의 반응을 평가하고 무증상 재발을 감지하기 위한 환자의 치료 후 감시를 위한 유용한 도구라고 결론지었습니다(41).