Para-aorta lymfeknutestadie og evaluering av behandlingsresultat av 18F FDG-PET i avansert livmorhalskreft

BAKGRUNN OG BEGRUNDELSE:

Carcinoma Cervix er den vanligste maligniteten og en ledende årsak til kreftdødelighet hos indiske kvinner. Ved Tata Memorial Hospital utgjør Carcinoma Cervix omtrent 10 % av alle krefttilfeller (1). Nesten 85 % av pasientene har avanserte stadier (FIGO stadium II/III). Hovedoppholdet i behandlingen har tradisjonelt vært radikal strålebehandling med 80-90 % av pasientene som trenger stråling i løpet av livet, og over tiår har overlevelsesraten oppnådd et platå på 30 – 55 % etter 5 år. Hos pasienter med avanserte stadier (stadier IIB til IVA) har 15 - 38 % para-aorta lymfeknutemetastaser (2). Identifisering av para-aorta nodal status gjør det mulig å modifisere stråleterapifeltene til å inkludere denne knutesykdommen, som på grunn av tarmsykdom ikke rutinemessig inkluderes i behandlingsfeltet av de fleste stråleonkologene. Utvidet feltstrålebehandling som inkluderer paraaorta-knutene er assosiert med 31 % til 50 % 5 års overlevelse, avhengig av lokalisering og omfang av para-aorta-knutemetastase og sannsynligheten for å kontrollere bekkensykdommen (3-5) Ved avansert livmorhalskreft er det derfor rapportert at progresjonsfri overlevelse er signifikant relatert til paraaorta-lymfeknutemetastaser (6-8). I en samlet serie av Gynecologic Oncology Group-protokoller var para aorta nodal status den mest signifikante indikasjonen på residiv (6).

En rekke ikke-invasive modaliteter har blitt brukt for å evaluere statusen til para-aorta nodal metastase. Innføringen av Computed Tomographic (CT) Scanning på midten av 1970-tallet ga en metode for evaluering av para-aorta nodal sykdom (9). CT-skanning har vært mye brukt for klinisk stadieinndeling, men sensitiviteten for nodal metastaser er bare 44 % (10). I motsetning til CT, som først og fremst er avhengig av de morfologiske kriteriene, kan FDG-PET ikke-invasivt vurdere metabolsk aktivitet ved kreft og metastatiske lesjoner. Differensieringsevnen for ondartede lesjoner av FDG-PET blir ikke kompromittert ved bruk av morfologiske størrelseskriterier. Selv ondartede lesjoner mindre enn 1 cm i diameter som viser høyt FDG-opptak kan differensieres fra ikke-malignt vev ved å bruke PET. Derfor kan FDG-PET oppdage metastatiske paraaorta-lymfeknuter hos pasienter med avansert livmorhalskreft hvis lymfeknuter ikke er unormalt forstørret.

Mange publiserte data har tidligere rapportert den kliniske verdien av 18F FDG PET for avbildning av primærtumoren, iscenesettelse av nodal og visceral involvering, og også for å oppdage en tilbakevendende sykdom (11-19). Rose et al. (11) brukte FDG-PET for å evaluere nodalmetastaser ved lokalt avansert livmorhalskreft før kirurgisk stadieinndeling, med en sensitivitet på 75 % og en spesifisitet på 92 % for å oppdage metastaser av paraaorta-lymfeknuter. De fant at nøyaktigheten til FDG-PET var større enn for CT ved påvisning av paraaorta-lymfeknutemetastasen. I en lignende serie, Wu et al. har rapportert en sensitivitet på 85,7 %, en spesifisitet på 94,4 % og en nøyaktighet på 92 % med FDG PET for å oppdage para-aorta lymfeknutemetastaser hos pasienter med avansert livmorhalskreft og negative abdominale CT-funn. Grigsby et al. (12) viste at FDG-PET oppdager flere unormale lymfeknuteregioner enn CT, og at FDG-PET-funn er en bedre prediktor for overlevelse enn CT hos pasienter med livmorhalskreft.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) har også blitt gjennomgått for å evaluere både den primære sykdommen ved livmorhalsen og også para-aorta nodal staging. MR har blitt anerkjent som en viktig avbildningsmodalitet for behandling av livmorhalskreft på grunn av dens multiplanare evne, distinkte vevskontrastegenskaper ved bruk av forskjellige pulssekvenser og utmerket vevskontrast, spesielt mellom tumor og omkringliggende normalt vev. Imidlertid ble PET-funn oftest sammenlignet med CT-resultater, mens MR i dag anses som den foretrukne modaliteten for å iscenesette primærtumoren (20,21). Bare én studie av Narayan et al. har sammenlignet den respektive verdien av MR og PET for iscenesettelse av lokoregionalt avansert livmorhalskreft (22). Studien deres fant at den primære svulsten på samme måte ble oppdaget av de to bildeteknikkene med en følsomhet på 100 %. På den annen side, bortsett fra metastaser med små volum, hadde PET en tilstrekkelig høy positiv prediktiv verdi (91 %) i bekkenet og para-aorta-regionen, for å unngå prøvetaking av lymfeknute. Nyere studier har vist at den kvantitative 3D-avbildningsbaserte metoden for tumorstørrelsesvurdering ved bruk av MR er svært nøyaktig når det gjelder å bestemme faktisk tumorstørrelse og omfang (23-27) og kan være overlegen klinisk palpasjon når det gjelder å forutsi lokal tumorkontroll (23,25 ,28) Motsatt var MR-nøyaktigheten utilstrekkelig for nodalbehandling. Hvis MR forblir den valgte modaliteten for å evaluere den loko-regionale statusen til den primære svulsten, virker metabolsk avbildning, dvs. FDG PET, spesielt nyttig for å iscenesette ekstra bekkenknutemetastaser i én økt. Dermed kan PET ha en betydelig innvirkning på behandlingsbeslutninger.

Identifikasjon av para-aorta nodal status gjør det mulig å modifisere stråleterapifeltene for å inkludere denne nodalsykdommen. Stehman et al. tidligere vist den prognostiske betydningen av para-aorta nodal status ved lokalt avansert cervikal karsinom (6). Ved avansert livmorhalskreft er det rapportert at progresjonsfri overlevelse er signifikant relatert til paraaorta-lymfeknutemetastaser (6-8). Nyere studier har vist en overlevelsesgevinst hos pasienter med positive paraaorta-knuter behandlet med utvidet feltbestråling og samtidig radiosensibiliserende kjemoterapi (29-31).

PET er også av stor verdi for optimalt å bekrefte en fullstendig remisjon og påvise et tilbakefall non-invasivt i etterbehandlingsoppfølgingen. Nylig har positronemisjonstomografi (PET) med glukoseanalogen 18F-fluordeoksyglukose (FDG) vist lovende resultater i evaluering av tumorrespons og forutsigelse av overlevelse etter primærbehandling med strålebehandling eller kjemoterapi for flere tumortyper, inkludert hode-og- nakkekreft, brystkreft, seminom, tykktarmskreft, lymfom og lungekreft (33-40). Nylig har Grigsby et al rapportert rollen til FDG PET i postterapiovervåking hos en serie på 75 pasienter med livmorhalskreft. De har konkludert med at FDG-PET er et verdifullt verktøy for å evaluere responsen til både primær og lymfeknutesykdom etter strålebehandling og kjemoterapi og for Post-Rx-overvåking av pasienter for å oppdage asymptomatisk tilbakefall (41).