Estadiamento linfonodal para-aórtico e avaliação do resultado do tratamento por 18F FDG-PET em câncer avançado do colo do útero

ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO:

Carcinoma do colo do útero é a neoplasia maligna mais comum e uma das principais causas de mortalidade por câncer observada em mulheres indianas. No Tata Memorial Hospital, o carcinoma cervical constitui aproximadamente 10% de todos os cânceres (1). Quase 85% dos pacientes apresentam-se em estágios avançados (FIGO Estágio II/III). A principal permanência do tratamento tem sido tradicionalmente a terapia de radiação radical com 80-90% dos pacientes que necessitam de radiação em sua vida e ao longo de décadas as taxas de sobrevivência atingiram um platô de 30-55% em 5 anos. Em pacientes com estágios avançados (estágios IIB a IVA), 15 - 38% têm metástases linfonodais para-aórticas (2). A identificação do estado nodal para-aórtico permite modificar os campos de radioterapia para incluir esta doença nodal, que, devido à morbidade intestinal, não é rotineiramente incluída no campo de tratamento pela maioria dos radioterapeutas. A radioterapia de campo estendido que inclui os linfonodos para-aórticos está associada a uma sobrevida de 5 anos de 31% a 50%, dependendo da localização e extensão da metástase nodal para-aórtica e da probabilidade de controlar a doença pélvica (3-5) Portanto, no câncer cervical avançado, foi relatado que a sobrevida livre de progressão está significativamente relacionada à metástase linfonodal para-aórtica (6-8). Em uma série coletiva de protocolos do Grupo de Oncologia Ginecológica, o estado do nódulo para-aórtico foi a indicação mais significativa de recorrência (6).

Várias modalidades não invasivas foram usadas para avaliar o estado da metástase nodal para-aórtica. A introdução da tomografia computadorizada (TC) em meados da década de 1970 forneceu um método de avaliação da doença nodal para-aórtica (9). A tomografia computadorizada tem sido amplamente utilizada para estadiamento clínico, mas sua sensibilidade para metástase nodal é de apenas 44% (10). Em contraste com a TC, que se baseia principalmente nos critérios morfológicos, a FDG-PET pode avaliar de forma não invasiva a atividade metabólica em cânceres e lesões metastáticas. A capacidade de diferenciação para lesões malignas de FDG-PET não é comprometida pelo uso de critérios de tamanho morfológico. Mesmo lesões malignas com menos de 1 cm de diâmetro que manifestam alta captação de FDG podem ser diferenciadas de tecidos não malignos usando PET. Portanto, FDG-PET pode detectar linfonodos para-aórticos metastáticos em pacientes com câncer cervical avançado cujos linfonodos não tenham sido anormalmente aumentados.

Muitos dados publicados relataram anteriormente o valor clínico de 18F FDG PET para imagens do tumor primário, estadiamento do envolvimento nodal e visceral e também detecção de uma doença recorrente (11-19). Rosa e outros. (11) utilizaram FDG-PET para avaliação de metástases nodais em câncer cervical localmente avançado antes do estadiamento cirúrgico, com sensibilidade de 75% e especificidade de 92% para detectar metástases de linfonodos para-aórticos. Eles descobriram que a precisão do FDG-PET foi maior do que a da TC na detecção de metástases linfonodais para-aórticas. Em uma série semelhante, Wu et al. relataram uma sensibilidade de 85,7%, uma especificidade de 94,4% e uma precisão de 92% com FDG PET para detectar metástases linfonodais para-aórticas em pacientes com câncer cervical avançado e achados negativos de TC abdominal. Grigsby et ai. (12) demonstraram que a FDG-PET detecta mais regiões linfonodais anormais do que a TC, e que os achados da FDG-PET são melhores preditores de sobrevida do que os da TC em pacientes com câncer cervical.

A ressonância magnética (MRI) também foi revisada na avaliação da doença primária no colo do útero e também no estadiamento nodal para-aórtico. A ressonância magnética tem sido reconhecida como uma importante modalidade de imagem para o tratamento do câncer cervical devido à sua capacidade multiplanar, características distintas de contraste tecidual usando várias sequências de pulso e excelente contraste tecidual, particularmente entre o tumor e os tecidos normais circundantes. No entanto, os achados da PET foram mais frequentemente comparados aos resultados da TC, enquanto a RM é hoje considerada a modalidade de escolha para o estadiamento do tumor primário (20,21). Apenas um estudo de Narayan et al. comparou o valor respectivo da RM e da PET para o estadiamento do câncer do colo do útero loco-regionalmente avançado (22). Seu estudo descobriu que o tumor primário foi detectado de forma semelhante pelas duas técnicas de imagem com uma sensibilidade de 100%. Por outro lado, exceto para metástases de pequeno volume, a PET teve um valor preditivo positivo suficientemente alto (91%) na pelve e na região para-aórtica, para evitar a amostragem de linfonodos. Estudos mais recentes mostraram que o método baseado em imagens quantitativas 3D de avaliação do tamanho do tumor usando ressonância magnética é altamente preciso na determinação do tamanho e extensão reais do tumor (23-27) e pode ser superior à palpação clínica na previsão do controle local do tumor (23,25 ,28) Por outro lado, a precisão da RM foi insuficiente para o tratamento nodal. Se a ressonância magnética continuar sendo a modalidade de escolha para avaliar o estado locorregional do tumor primário, a imagem metabólica, ou seja, FDG PET, parece particularmente útil para o estadiamento, em uma sessão, de metástases nodais extrapélvicas. Assim, o PET pode ter um impacto significativo na tomada de decisão do tratamento.

A identificação do estado nodal para-aórtico permite a modificação dos campos de radioterapia para incluir esta doença nodal. Stehman e outros. demonstraram anteriormente a importância prognóstica do estado nodal para-aórtico no carcinoma cervical localmente avançado (6). No câncer cervical avançado, foi relatado que a sobrevida livre de progressão está significativamente relacionada à metástase de linfonodos para-aórticos (6-8). Estudos recentes mostraram um benefício de sobrevida em pacientes com linfonodos para-aórticos positivos tratados por irradiação de campo estendido e quimioterapia concomitante com radiossensibilização (29-31).

PET também é de grande valor para confirmar de forma otimizada uma remissão completa e detectar uma recorrência de forma não invasiva no acompanhamento pós-tratamento. Mais recentemente, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com o análogo de glicose, 18 F-fluorodesoxiglicose (FDG) demonstrou resultados promissores na avaliação da resposta do tumor e na previsão da sobrevida após o tratamento primário com radioterapia ou quimioterapia para vários tipos de tumor, incluindo cabeça-e- câncer de pescoço, câncer de mama, seminoma, câncer colorretal, linfoma e câncer de pulmão (33-40). Recentemente, Grigsby et al relataram o papel do FDG PET no monitoramento da vigilância pós-terapia em uma série de 75 pacientes com câncer cervical. Eles concluíram que o FDG-PET é uma ferramenta valiosa para avaliar a resposta da doença primária e de seus linfonodos após radioterapia e quimioterapia e para a vigilância pós-Rx de pacientes para detectar recorrência assintomática (41).