Стадирование парааортальных лимфатических узлов и оценка результатов лечения с помощью 18F FDG-PET при распространенном раке шейки матки

ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ:

Карцинома шейки матки является наиболее распространенным злокачественным новообразованием и основной причиной смертности от рака у индийских женщин. В Мемориальной больнице Тата рак шейки матки составляет примерно 10% всех видов рака (1). Почти 85% пациентов имеют поздние стадии (стадия II/III по FIGO). Основным методом лечения традиционно была радикальная лучевая терапия, при которой 80-90% пациентов нуждались в лучевой терапии в течение жизни, а за десятилетия показатели выживаемости достигли плато 30-55% в течение 5 лет. У пациентов с поздними стадиями (стадии от IIB до IVA) 15–38% имеют метастазы в парааортальные лимфатические узлы (2). Идентификация статуса парааортального лимфатического узла позволяет модифицировать области лучевой терапии, чтобы включить это узловое заболевание, которое из-за кишечной заболеваемости обычно не включается в область лечения большинством онкологов-радиологов. Расширенная полевая лучевая терапия, включающая парааортальные лимфатические узлы, связана с пятилетней выживаемостью от 31% до 50%, в зависимости от локализации и распространенности метастазов в парааортальные лимфатические узлы и вероятности контроля заболевания органов малого таза (3–5). Таким образом, сообщалось, что при распространенном раке шейки матки выживаемость без прогрессирования в значительной степени связана с метастазированием в парааортальные лимфатические узлы (6-8). В коллективной серии протоколов гинекологической онкологической группы состояние парааортального узла было наиболее значимым признаком рецидива (6).

Ряд неинвазивных методов был использован для оценки состояния метастазов в парааортальные узлы. Внедрение компьютерной томографии (КТ) в середине 1970-х годов обеспечило метод оценки заболевания парааортального узла (9). КТ-сканирование широко используется для клинического стадирования, но его чувствительность к узловым метастазам составляет всего 44% (10). В отличие от КТ, которая в первую очередь опирается на морфологические критерии, ФДГ-ПЭТ может неинвазивно оценивать метаболическую активность при раке и метастатических поражениях. Возможность дифференциации злокачественных поражений ФДГ-ПЭТ не нарушается при использовании критериев морфологического размера. Даже злокачественные новообразования диаметром менее 1 см, демонстрирующие высокое поглощение ФДГ, можно отличить от доброкачественной ткани с помощью ПЭТ. Таким образом, ФДГ-ПЭТ может обнаруживать метастатические парааортальные лимфатические узлы у пациентов с распространенным раком шейки матки, у которых лимфатические узлы не были аномально увеличены.

Во многих опубликованных данных ранее сообщалось о клинической ценности ПЭТ с 18F-ФДГ для визуализации первичной опухоли, стадирования узлового и висцерального поражения, а также для выявления рецидива заболевания (11-19). Роуз и др. (11) использовали ФДГ-ПЭТ для оценки узловых метастазов при местнораспространенном раке шейки матки перед хирургическим стадированием с чувствительностью 75% и специфичностью 92% для обнаружения метастазов в парааортальные лимфатические узлы. Они обнаружили, что точность ФДГ-ПЭТ была выше, чем точность КТ при обнаружении метастазов в парааортальные лимфатические узлы. В аналогичной серии Wu et al. сообщили о чувствительности 85,7%, специфичности 94,4% и точности 92% ПЭТ с ФДГ для выявления метастазов в парааортальные лимфатические узлы у пациентов с распространенным раком шейки матки и отрицательными результатами КТ брюшной полости. Григсби и др. (12) продемонстрировали, что ФДГ-ПЭТ выявляет больше аномальных областей лимфатических узлов, чем КТ, и что результаты ФДГ-ПЭТ являются лучшим предиктором выживаемости, чем результаты КТ у пациентов с раком шейки матки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также рассматривалась для оценки как первичного заболевания шейки матки, так и стадии парааортального узла. МРТ была признана важным методом визуализации для лечения рака шейки матки из-за ее многоплоскостной способности, различных характеристик контраста тканей с использованием различных последовательностей импульсов и превосходного контраста тканей, особенно между опухолью и окружающими нормальными тканями. Однако данные ПЭТ чаще всего сравнивали с результатами КТ, тогда как МРТ в настоящее время считается методом выбора для определения стадии первичной опухоли (20,21). Только одно исследование Narayan et al. сравнили соответствующие значения МРТ и ПЭТ для определения стадии локально-регионарно распространенного рака шейки матки (22). Их исследование показало, что первичная опухоль была одинаково обнаружена двумя методами визуализации с чувствительностью 100%. С другой стороны, за исключением метастазов небольшого объема, ПЭТ имела достаточно высокую положительную прогностическую ценность (91%) в области таза и парааортальной области, что позволяло избежать забора лимфатических узлов. Более поздние исследования показали, что основанный на трехмерной количественной визуализации метод оценки размера опухоли с использованием МРТ является очень точным в определении фактического размера и протяженности опухоли (23-27) и может превосходить клиническую пальпацию в прогнозировании локального контроля над опухолью (23,25). , 28) И наоборот, точность МРТ была недостаточной для лечения лимфоузлов. Если МРТ остается методом выбора для оценки локо-регионарного статуса первичной опухоли, то метаболическая визуализация, т.е. ПЭТ с ФДГ, кажется особенно полезной для стадирования внетазовых метастазов за один сеанс. Таким образом, ПЭТ может оказать существенное влияние на принятие решения о лечении.

Идентификация статуса парааортального узла позволяет модифицировать поля лучевой терапии, чтобы включить это узловое заболевание. Стехман и др. ранее продемонстрировали прогностическое значение статуса парааортального узла при местно-распространенной карциноме шейки матки (6). Сообщалось, что при распространенном раке шейки матки выживаемость без прогрессирования в значительной степени связана с метастазированием в парааортальные лимфатические узлы (6-8). Недавние исследования показали улучшение выживаемости у пациентов с положительными парааортальными лимфатическими узлами, получавших облучение в расширенном поле и одновременную радиосенсибилизирующую химиотерапию (29-31).

ПЭТ также имеет большое значение для оптимального подтверждения полной ремиссии и неинвазивного выявления рецидива в последующем наблюдении после лечения. Совсем недавно позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с аналогом глюкозы, 18 F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), продемонстрировала многообещающие результаты в оценке ответа опухоли и прогнозировании выживаемости после первичного лечения лучевой терапией или химиотерапией для нескольких типов опухолей, включая опухоль головы и головы. рак шеи, рак молочной железы, семинома, колоректальный рак, лимфома и рак легких (33-40). Недавно Grigsby et al. сообщили о роли ПЭТ с ФДГ в посттерапевтическом наблюдении за 75 пациентами с раком шейки матки. Они пришли к выводу, что ФДГ-ПЭТ является ценным инструментом для оценки реакции как при первичном поражении лимфатических узлов, так и при поражении лимфатических узлов после лучевой терапии и химиотерапии, а также для пострецептурного наблюдения за пациентами с целью выявления бессимптомного рецидива (41).