Stadieneinteilung der paraaortalen Lymphknoten und Bewertung des Behandlungsergebnisses durch 18F FDG-PET bei fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs

HINTERGRUND UND BEGRÜNDUNG:

Das Karzinom des Gebärmutterhalses ist die häufigste bösartige Erkrankung und eine der Hauptursachen für die Krebssterblichkeit bei indischen Frauen. Am Tata Memorial Hospital macht Carcinoma Cervix etwa 10 % aller Krebserkrankungen aus (1). Fast 85 % der Patienten haben fortgeschrittene Stadien (FIGO-Stadium II/III). Die Hauptbehandlung war traditionell die radikale Strahlentherapie, wobei 80–90 % der Patienten im Laufe ihres Lebens eine Bestrahlung benötigten, und über Jahrzehnte haben die Überlebensraten ein Plateau von 30–55 % nach 5 Jahren erreicht. Bei Patienten mit fortgeschrittenen Stadien (Stadien IIB bis IVA) haben 15–38 % paraaortale Lymphknotenmetastasen (2). Die Identifizierung des Status des paraaortalen Knotens ermöglicht die Modifizierung der Strahlentherapiefelder, um diese Knotenerkrankung einzubeziehen, die aufgrund der intestinalen Morbidität von den meisten Strahlenonkologen nicht routinemäßig in das Behandlungsfeld aufgenommen wird. Eine erweiterte Feldstrahlentherapie, die die paraaortalen Knoten einschließt, ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 31 % bis 50 % verbunden, abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der paraaortalen Knotenmetastasen und der Wahrscheinlichkeit, die Beckenerkrankung zu kontrollieren (3-5) Daher wurde bei fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs berichtet, dass das progressionsfreie Überleben signifikant mit paraaortalen Lymphknotenmetastasen zusammenhängt (6-8). In einer kollektiven Serie von Protokollen der Gynecologic Oncology Group war der Paraaortenknotenstatus der signifikanteste Hinweis auf ein Rezidiv (6).

Eine Reihe von nicht-invasiven Modalitäten wurden verwendet, um den Status von paraaortalen Knotenmetastasen zu beurteilen. Die Einführung der Computertomographie (CT) Mitte der 1970er-Jahre lieferte eine Methode zur Beurteilung paraaortaler Lymphknotenerkrankungen (9). CT-Scans werden häufig für das klinische Staging eingesetzt, aber ihre Sensitivität für Lymphknotenmetastasen beträgt nur 44 % (10). Im Gegensatz zur CT, die sich hauptsächlich auf die morphologischen Kriterien stützt, kann die FDG-PET die Stoffwechselaktivität bei Krebs und Metastasen nicht-invasiv beurteilen. Die Differenzierungsfähigkeit bösartiger Läsionen der FDG-PET wird durch die Verwendung morphologischer Größenkriterien nicht beeinträchtigt. Selbst maligne Läsionen mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm, die eine hohe FDG-Aufnahme aufweisen, können mithilfe der PET von nicht malignem Gewebe unterschieden werden. Daher kann FDG-PET metastasierende paraaortale Lymphknoten bei Patienten mit fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs erkennen, deren Lymphknoten nicht abnormal vergrößert wurden.

Viele veröffentlichte Daten haben zuvor über den klinischen Wert der 18F-FDG-PET für die Bildgebung des Primärtumors, die Stadieneinteilung der nodalen und viszeralen Beteiligung und auch die Erkennung einer rezidivierenden Erkrankung berichtet (11-19). Roseet al. (11) verwendeten FDG-PET zur Bewertung von Lymphknotenmetastasen bei lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs vor dem chirurgischen Staging mit einer Sensitivität von 75 % und einer Spezifität von 92 %, um die Metastasen paraaortaler Lymphknoten zu erkennen. Sie fanden heraus, dass die Genauigkeit der FDG-PET bei der Erkennung der paraaortalen Lymphknotenmetastasen größer war als die der CT. In einer ähnlichen Serie haben Wu et al. haben eine Sensitivität von 85,7 %, eine Spezifität von 94,4 % und eine Genauigkeit von 92 % mit der FDG-PET zum Nachweis von paraaortalen Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs und negativen abdominalen CT-Befunden berichtet. Grigsbyet al. (12) zeigten, dass die FDG-PET mehr abnormale Lymphknotenregionen erkennt als die CT, und dass die FDG-PET-Befunde ein besserer Prädiktor für das Überleben sind als die der CT bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) wurde ebenfalls überprüft, um sowohl die primäre Erkrankung am Gebärmutterhals als auch das Staging des paraaortalen Knotens zu bewerten. Die MRI ist als wichtiges Bildgebungsverfahren für die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs aufgrund ihrer multiplanaren Fähigkeit, ihrer ausgeprägten Gewebekontrasteigenschaften unter Verwendung verschiedener Pulssequenzen und ihres hervorragenden Gewebekontrasts, insbesondere zwischen Tumor und umgebendem normalen Gewebe, anerkannt worden. PET-Befunde wurden jedoch am häufigsten mit CT-Ergebnissen verglichen, während die MRT heutzutage als Methode der Wahl für das Staging des Primärtumors angesehen wird (20,21). Lediglich eine Studie von Narayan et al. hat den jeweiligen Stellenwert von MRT und PET für das Staging eines lokoregional fortgeschrittenen Zervixkarzinoms verglichen (22). Ihre Studie ergab, dass der Primärtumor von den beiden bildgebenden Verfahren in ähnlicher Weise mit einer Sensitivität von 100 % erkannt wurde. Andererseits hatte die PET mit Ausnahme von kleinvolumigen Metastasen einen ausreichend hohen positiven prädiktiven Wert (91 %) im Becken- und paraaortalen Bereich, um eine Lymphknotenentnahme zu vermeiden. Neuere Studien haben gezeigt, dass die auf quantitativer 3D-Bildgebung basierende Methode zur Beurteilung der Tumorgröße mittels MRT bei der Bestimmung der tatsächlichen Tumorgröße und -ausdehnung sehr genau ist (23-27) und der klinischen Palpation bei der Vorhersage der lokalen Tumorkontrolle überlegen sein kann (23,25 ,28) Umgekehrt war die MRT-Genauigkeit für das Lymphknotenmanagement unzureichend. Wenn die MRT die Modalität der Wahl für die Beurteilung des lokoregionären Status des Primärtumors bleibt, scheint die metabolische Bildgebung, d. h. die FDG-PET, besonders nützlich zu sein, um extra Beckenknotenmetastasen in einer Sitzung zu inszenieren. Somit kann die PET einen erheblichen Einfluss auf die Behandlungsentscheidung haben.

Die Identifizierung des Status des paraaortalen Knotens ermöglicht die Modifikation der Strahlentherapiefelder, um diese Knotenerkrankung einzuschließen. Stehmannet al. zeigten zuvor die prognostische Bedeutung des paraaortalen Knotenstatus bei lokal fortgeschrittenem Zervixkarzinom (6). Bei fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs wurde berichtet, dass das progressionsfreie Überleben signifikant mit paraaortalen Lymphknotenmetastasen zusammenhängt (6-8). Jüngste Studien haben einen Überlebensvorteil bei Patienten mit positiven paraaortalen Knoten gezeigt, die mit einer Langfeldbestrahlung und gleichzeitiger radiosensibilisierender Chemotherapie behandelt wurden (29-31).

Die PET ist auch von großem Wert, um eine vollständige Remission optimal zu bestätigen und ein Rezidiv in der Nachsorge nicht-invasiv zu erkennen. In jüngerer Zeit hat die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit dem Glukose-Analogon 18 F-Fluordesoxyglukose (FDG) vielversprechende Ergebnisse bei der Bewertung des Tumoransprechens und der Vorhersage des Überlebens nach einer Primärbehandlung mit Strahlentherapie oder Chemotherapie für mehrere Tumorarten gezeigt, einschließlich Kopf-und-Kopf-Krankheit. Nackenkrebs, Brustkrebs, Seminom, kolorektaler Krebs, Lymphom und Lungenkrebs (33-40). Kürzlich haben Grigsby et al. über die Rolle der FDG-PET bei der Überwachung nach der Therapie bei einer Serie von 75 Patienten mit Gebärmutterhalskrebs berichtet. Sie sind zu dem Schluss gekommen, dass FDG-PET ein wertvolles Instrument ist, um das Ansprechen sowohl auf eine primäre als auch auf ihre Lymphknotenerkrankung nach Strahlentherapie und Chemotherapie zu bewerten und für die Post-Rx-Überwachung von Patienten, um asymptomatische Rezidive zu erkennen (41).