Paraaortan imusolmukkeiden vaiheistus ja hoidon tulosten arviointi 18F FDG-PET:llä pitkälle edenneen kohdunkaulan syövän hoidossa

TAUSTA JA PERUSTELUT:

Kohdunkaulan karsinooma on yleisin pahanlaatuinen syöpä ja johtava intialaisilla naisilla havaittu syöpäkuolleisuuden syy. Tata Memorial Hospitalissa kohdunkaulan karsinooma muodostaa noin 10 % kaikista syövistä (1). Lähes 85 %:lla potilaista on pitkälle edennyt vaihe (FIGO-vaihe II/III). Pääasiallinen hoitojakso on perinteisesti ollut radikaali sädehoito, jossa 80-90 % potilaista tarvitsee säteilyä elämänsä aikana, ja vuosikymmenten aikana eloonjäämisluvut ovat saavuttaneet 30-55 %:n tasanne viiden vuoden kohdalla. Potilaista, joilla on pitkälle edennyt vaihe (vaiheet IIB–IVA), 15–38 %:lla on para-aortan imusolmukkeiden etäpesäkkeitä (2). Para-aorttasolmukkeen tilan tunnistaminen mahdollistaa sädehoitokenttien muokkaamisen siten, että se sisältää tämän solmukudossairauden, jota useimmat säteilyonkologit eivät rutiininomaisesti sisällytä hoitoalaan suolistosairauksien vuoksi. Laajennettu sädehoito, joka sisältää para-aorttasolmukkeet, liittyy 31–50 %:n 5 vuoden eloonjäämiseen riippuen para-aorttasolmukkeen etäpesäkkeiden sijainnista ja laajuudesta sekä lantion sairauden hallinnan todennäköisyydestä (3-5) Sen vuoksi on raportoitu, että edenneen kohdunkaulan syövän etenemisestä vapaa eloonjääminen liittyy merkittävästi para-aortan imusolmukkeiden etäpesäkkeisiin (6-8). Gynecologic Oncology Group -protokollien kollektiivisessa sarjassa para-aorttasolmukkeen tila oli merkittävin osoitus uusiutumisesta (6).

Useita noninvasiivisia modaliteetteja on käytetty arvioimaan para-aorttasolmukkeen etäpesäkkeiden tilaa. Tietokonetomografisen (CT) skannauksen käyttöönotto 1970-luvun puolivälissä tarjosi menetelmän para-aorttasolmukkeen sairauden arviointiin (9). CT-skannausta on käytetty laajalti kliinisen vaiheen määrittämiseen, mutta sen herkkyys solmukudoksen etäpesäkkeille on vain 44 % (10). Toisin kuin CT, joka perustuu ensisijaisesti morfologisiin kriteereihin, FDG-PET voi ei-invasiivisesti arvioida metabolista aktiivisuutta syövissä ja metastaattisissa leesioissa. FDG-PET:n pahanlaatuisten leesioiden erilaistumiskyky ei vaarannu käyttämällä morfologisia kokokriteerejä. Jopa halkaisijaltaan alle 1 cm:n pahanlaatuiset leesiot, jotka osoittavat suurta FDG:n ottoa, voidaan erottaa ei-pahanlaatuisesta kudoksesta käyttämällä PET:tä. Siksi FDG-PET voi havaita metastaattiset paraaortta-imusolmukkeet potilailla, joilla on edennyt kohdunkaulan syöpä ja joiden imusolmukkeet eivät ole epänormaalisti suurentuneet.

Monet julkaistut tiedot ovat aiemmin raportoineet 18F FDG PET:n kliinisestä arvosta primaarisen kasvaimen kuvantamisessa, solmukudoksen ja sisäelinten osallisuuden määrittämisessä ja myös toistuvan taudin havaitsemisessa (11-19). Rose et ai. (11) käytti FDG-PET:tä solmumetastaasien arvioimiseen paikallisesti edenneessä kohdunkaulasyövässä ennen leikkausvaihetta, 75 %:n herkkyydellä ja 92 %:n spesifisyydellä paraaortan imusolmukkeiden etäpesäkkeiden havaitsemiseksi. He havaitsivat, että FDG-PET:n tarkkuus oli suurempi kuin CT:n para-aortan imusolmukkeiden etäpesäkkeiden havaitsemisessa. Samanlaisessa sarjassa Wu et ai. ovat raportoineet 85,7 %:n herkkyydestä, 94,4 %:n spesifisyydestä ja 92 %:n tarkkuudesta FDG PET:llä paraaortan imusolmukkeiden etäpesäkkeiden havaitsemiseksi potilailla, joilla on edennyt kohdunkaulan syöpä ja negatiiviset vatsan CT-löydökset. Grigsby et ai. (12) osoittivat, että FDG-PET havaitsee enemmän epänormaaleja imusolmukealueita kuin CT, ja että FDG-PET-löydökset ennustavat paremmin eloonjäämistä kuin CT kohdunkaulansyöpäpotilailla.

Magneettiresonanssikuvausta (MRI) on myös tarkasteltu arvioitaessa sekä kohdunkaulan primaarista sairautta että myös para-aortan solmukohtaa. MRI on tunnustettu tärkeäksi kuvantamismenetelmäksi kohdunkaulan syövän hoidossa sen monitasoisen kyvyn, eri pulssisekvenssejä käyttävien kudoskontrastiominaisuuksien ja erinomaisen kudoskontrastinsa vuoksi, erityisesti kasvaimen ja ympäröivien normaalien kudosten välillä. Useimmiten PET-löydöksiä verrattiin kuitenkin TT-tuloksiin, kun taas magneettikuvausta pidetään nykyisin ensisijaisena menetelmänä primaarisen kasvaimen vaiheittamisessa (20,21). Vain yksi Narayanin et al. on vertannut MRI:n ja PET:n vastaavia arvoja paikallisesti edenneen kohdunkaulasyövän staadinnassa (22). Heidän tutkimuksessaan havaittiin, että primaarinen kasvain havaittiin samalla tavalla kahdella kuvantamistekniikalla 100 prosentin herkkyydellä. Toisaalta, lukuun ottamatta pieniä etäpesäkkeitä, PET:llä oli riittävän korkea positiivinen ennustearvo (91 %) lantion ja para-aortan alueella välttääkseen imusolmukkeiden näytteenoton. Tuoreemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että 3D-kvantitatiiviseen kuvantamiseen perustuva tuumorin koon arviointimenetelmä magneettikuvauksella on erittäin tarkka todellisen kasvaimen koon ja laajuuden määrittämisessä (23-27) ja voi olla parempi kuin kliininen tunnustelu paikallisen kasvaimen hallinnan ennustamisessa (23,25). ,28) Sitä vastoin magneettikuvauksen tarkkuus ei ollut riittävä solmukohdan hallintaan. Jos MRI on edelleen valintamenetelmä primaarisen kasvaimen loko-alueellisen tilan arvioinnissa, metabolinen kuvantaminen eli FDG PET näyttää erityisen käyttökelpoiselta lantion ulkopuolisten solmukkeiden etäpesäkkeiden määrittämisessä yhdessä istunnossa. Näin ollen PET:llä voi olla merkittävä vaikutus hoitopäätöksentekoon.

Paraaorttasolmukkeen tilan tunnistaminen mahdollistaa sädehoitokenttien muokkaamisen tämän solmukudossairauden sisällyttämiseksi. Stehman et ai. aiemmin osoittanut para-aorttasolmukkeen tilan prognostisen merkityksen paikallisesti edenneessä kohdunkaulan karsinoomassa (6). Pitkälle edenneessä kohdunkaulasyövässä on raportoitu, että etenemisvapaa eloonjääminen liittyy merkittävästi para-aortta-imusolmukkeiden etäpesäkkeisiin (6-8). Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet eloonjäämishyödyn potilailla, joilla on positiivisia para-aorttasolmukkeita ja joita on hoidettu laajennetulla säteilyllä ja samanaikaisella radioherkistävällä kemoterapialla (29-31).

PET on myös erittäin arvokas täydellisen remission optimaalisessa vahvistamisessa ja uusiutumisen havaitsemisessa ei-invasiivisesti hoidon jälkeisessä seurannassa. Viime aikoina positroniemissiotomografia (PET) glukoosianalogilla, 18F-fluorodeoksiglukoosilla (FDG) on osoittanut lupaavia tuloksia kasvainvasteen arvioinnissa ja eloonjäämisen ennustamisessa primaarisen sädehoidon tai kemoterapian jälkeen useille kasvaintyypeille, mukaan lukien pään ja niskasyöpä, rintasyöpä, seminooma, paksusuolensyöpä, lymfooma ja keuhkosyöpä (33-40). Äskettäin Grigsby ym. ovat raportoineet FDG PET:n roolista hoidon jälkeisessä seurannassa 75 kohdunkaulan syöpää sairastavan potilaan sarjassa. He ovat tulleet siihen tulokseen, että FDG-PET on arvokas työkalu sekä primaarisen että sen imusolmukesairauksien vasteen arvioimiseksi sädehoidon ja kemoterapian jälkeen sekä potilaiden post-Rx-seurantaan oireettoman uusiutumisen havaitsemiseksi (41).