Para-aorta lymfeklierstadiëring en evaluatie van het behandelresultaat door 18F FDG-PET bij baarmoederhalskanker in een vergevorderd stadium

ACHTERGROND EN RATIONALE:

Baarmoederhalskanker is de meest voorkomende maligniteit en een belangrijke oorzaak van kankersterfte bij Indiase vrouwen. In het Tata Memorial Hospital vormt baarmoederhalskanker ongeveer 10% van alle kankers (1). Bijna 85% van de patiënten presenteert zich met gevorderde stadia (FIGO-stadium II/III). De belangrijkste behandelingsduur is van oudsher radicale bestralingstherapie waarbij 80-90% van de patiënten tijdens hun leven bestraling nodig heeft en gedurende tientallen jaren hebben de overlevingspercentages een plateau bereikt van 30-55% na 5 jaar. Bij patiënten met gevorderde stadia (stadium IIB tot IVA) heeft 15 - 38% para-aortale lymfekliermetastasen (2). Identificatie van de status van de para-aortale knoop maakt het mogelijk om de radiotherapievelden te wijzigen om deze knoopziekte op te nemen, die vanwege intestinale morbiditeit door de meeste stralingsoncologen niet routinematig wordt opgenomen in het behandelingsveld. Uitgebreide veldbestralingstherapie die de para-aortaknopen omvat, wordt geassocieerd met een overleving van 31% tot 50% na 5 jaar, afhankelijk van de locatie en omvang van para-aortaknopenmetastase en de waarschijnlijkheid van het beheersen van de bekkenziekte (3-5) Daarom is bij gevorderde baarmoederhalskanker gerapporteerd dat progressievrije overleving significant verband houdt met para-aortale lymfekliermetastasen (6-8). In een collectieve reeks protocollen van de gynaecologische oncologiegroep was de status van de para-aortaklier de belangrijkste indicatie van recidief (6).

Een aantal niet-invasieve modaliteiten zijn gebruikt om de status van para-aortaknoopmetastase te evalueren. De introductie van computertomografie (CT)-scanning in het midden van de jaren 70 bood een methode voor evaluatie van para-aortaklierziekte (9). CT-scanning wordt veel gebruikt voor klinische stadiëring, maar de gevoeligheid voor nodale metastase is slechts 44% (10). In tegenstelling tot CT, dat voornamelijk berust op de morfologische criteria, kan FDG-PET niet-invasief de metabole activiteit beoordelen bij kankers en metastatische laesies. Het differentiatievermogen voor kwaadaardige laesies van FDG-PET wordt niet aangetast door morfologische groottecriteria te gebruiken. Zelfs kwaadaardige laesies met een diameter van minder dan 1 cm die een hoge FDG-opname vertonen, kunnen worden onderscheiden van niet-kwaadaardig weefsel door PET te gebruiken. Daarom kan FDG-PET uitgezaaide para-aortale lymfeklieren detecteren bij patiënten met gevorderde baarmoederhalskanker bij wie de lymfeklieren niet abnormaal vergroot zijn.

Veel gepubliceerde gegevens hebben eerder de klinische waarde van 18F FDG PET gerapporteerd voor het afbeelden van de primaire tumor, het stadiëren van de nodale en viscerale betrokkenheid, en ook het detecteren van een recidiverende ziekte (11-19). Roos et al. (11) gebruikte FDG-PET voor het evalueren van nodale metastasen bij lokaal gevorderde baarmoederhalskanker vóór chirurgische stadiëring, met een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 92% om de metastasen van para-aortale lymfeklieren te detecteren. Ze ontdekten dat de nauwkeurigheid van FDG-PET groter was dan die van CT bij het detecteren van de para-aorta lymfekliermetastasen. In een vergelijkbare serie, Wu et al. hebben een sensitiviteit van 85,7%, een specificiteit van 94,4% en een nauwkeurigheid van 92% gerapporteerd met FDG PET om para-aortale lymfekliermetastasen te detecteren bij patiënten met gevorderde baarmoederhalskanker en negatieve abdominale CT-bevindingen. Grigsby et al. (12) toonde aan dat FDG-PET meer abnormale lymfekliergebieden detecteert dan CT, en dat de bevindingen van FDG-PET een betere voorspeller zijn van overleving dan die van CT bij patiënten met baarmoederhalskanker.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) is ook beoordeeld bij het evalueren van zowel de primaire ziekte bij de baarmoederhals als ook de stadiëring van de para-aortaknopen. MRI is erkend als een belangrijke beeldvormende modaliteit voor de behandeling van baarmoederhalskanker vanwege zijn multiplanaire vermogen, duidelijke weefselcontrastkenmerken met behulp van verschillende pulssequenties en uitstekend weefselcontrast, met name tussen tumor en omliggende normale weefsels. PET-bevindingen werden echter het vaakst vergeleken met CT-resultaten, terwijl MRI tegenwoordig wordt beschouwd als de modaliteit bij uitstek voor het stadiëren van de primaire tumor (20,21). Slechts één studie van Narayan et al. heeft de respectievelijke waarde van MRI en PET vergeleken voor de stadiëring van locoregionaal gevorderde baarmoederhalskanker (22). Uit hun onderzoek bleek dat de primaire tumor op dezelfde manier werd gedetecteerd door de twee beeldvormende technieken met een gevoeligheid van 100%. Daarentegen had PET, behalve voor metastasen met een klein volume, een voldoende hoge positief voorspellende waarde (91%) in het bekken en para-aortagebied om lymfeklierafname te voorkomen. Meer recente studies hebben aangetoond dat de op 3D kwantitatieve beeldvorming gebaseerde methode voor het bepalen van de tumorgrootte met behulp van MRI zeer nauwkeurig is bij het bepalen van de werkelijke tumorgrootte en omvang (23-27) en mogelijk superieur is aan klinische palpatie bij het voorspellen van lokale tumorcontrole (23,25 ,28) Omgekeerd was de MRI-nauwkeurigheid onvoldoende voor nodaal management. Als MRI de voorkeursmodaliteit blijft voor het evalueren van de locoregionale status van de primaire tumor, lijkt metabole beeldvorming, d.w.z. FDG PET, bijzonder nuttig voor het stadiëren, in één sessie, van extra bekkenkliermetastasen. PET kan dus een aanzienlijke invloed hebben op de besluitvorming over de behandeling.

Identificatie van de status van de para-aortale knoop maakt het mogelijk om de stralingstherapievelden aan te passen om deze knoopziekte op te nemen. Stehman et al. toonde eerder het prognostische belang aan van para-aorta-nodale status bij lokaal gevorderd cervicaal carcinoom (6). Bij gevorderde baarmoederhalskanker is gemeld dat progressievrije overleving significant verband houdt met para-aortale lymfekliermetastasen (6-8). Recente studies hebben een overlevingsvoordeel aangetoond bij patiënten met positieve para-aortaknopen die werden behandeld met uitgebreide bestraling en gelijktijdige radiosensibiliserende chemotherapie (29-31).

PET is ook van grote waarde om een ​​complete remissie optimaal te bevestigen en een recidief non-invasief te detecteren in de follow-up na de behandeling. Meer recentelijk heeft positronemissietomografie (PET) met de glucose-analoog 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) veelbelovende resultaten opgeleverd bij het evalueren van de tumorrespons en het voorspellen van de overleving na primaire behandeling met bestralingstherapie of chemotherapie voor verschillende tumortypen, waaronder hoofd- en nekkanker, borstkanker, seminoom, colorectale kanker, lymfoom en longkanker (33-40). Onlangs hebben Grigsby et al. de rol van FDG PET in posttherapiesurveillancemonitoring beschreven bij een reeks van 75 patiënten met baarmoederhalskanker. Ze hebben geconcludeerd dat FDG-PET een waardevol hulpmiddel is om de respons van zowel de primaire als de lymfeklierziekte na bestralingstherapie en chemotherapie te evalueren en voor de post-Rx-surveillance van patiënten om asymptomatisch recidief te detecteren (41).