Stanovení stadia paraaortální lymfatické uzliny a vyhodnocení výsledku léčby pomocí 18F FDG-PET u pokročilého karcinomu děložního čípku

POZADÍ A ODŮVODNĚNÍ:

Karcinom děložního čípku je nejčastější malignitou a hlavní příčinou úmrtnosti na rakovinu pozorovanou u indických žen. V nemocnici Tata Memorial Hospital představuje karcinom děložního čípku přibližně 10 % všech rakovin (1). Téměř 85 % pacientů má pokročilá stadia (FIGO stadium II/III). Hlavní léčebnou léčbou byla tradičně radikální radiační terapie s 80–90 % pacientů, kteří během svého života potřebovali ozařování a během desetiletí dosáhla míra přežití plató 30–55 % po 5 letech. U pacientů s pokročilým stadiem (stadia IIB až IVA) má 15–38 % metastázy do paraaortálních lymfatických uzlin (2). Identifikace stavu paraaortálních uzlin umožňuje modifikaci polí radiační terapie tak, aby zahrnovala toto uzlinové onemocnění, které z důvodu střevní morbidity není běžně zařazováno do pole léčby většinou radiačních onkologů. Rozšířená radiační terapie, která zahrnuje paraaortální uzliny, je spojena s 31% až 50% pětiletým přežitím v závislosti na umístění a rozsahu metastázy paraaortálních uzlin a pravděpodobnosti kontroly onemocnění pánve (3-5) Proto bylo u pokročilého karcinomu děložního hrdla hlášeno, že přežití bez progrese významně souvisí s metastázou do paraaortálních lymfatických uzlin (6-8). V kolektivní sérii protokolů Gynecologic Oncology Group byl stav paraaortální uzliny nejvýznamnější indikací recidivy [6].

K hodnocení stavu metastázy do paraaortálních uzlin byla použita řada neinvazivních metod. Zavedení počítačového tomografického (CT) skenování v polovině 70. let 20. století poskytlo metodu hodnocení onemocnění paraaortálních uzlin (9). CT skenování bylo široce používáno pro klinický staging, ale jeho senzitivita pro uzlové metastázy je pouze 44 % [10]. Na rozdíl od CT, které se primárně opírá o morfologická kritéria, FDG-PET může neinvazivně hodnotit metabolickou aktivitu u rakoviny a metastatických lézí. Schopnost diferenciace pro maligní léze FDG-PET není ohrožena použitím kritérií morfologické velikosti. Dokonce i maligní léze menší než 1 cm v průměru, které vykazují vysokou absorpci FDG, lze odlišit od nemaligní tkáně pomocí PET. Proto může FDG-PET detekovat metastatické paraaortální lymfatické uzliny u pacientů s pokročilým karcinomem děložního hrdla, jejichž lymfatické uzliny nebyly abnormálně zvětšeny.

Mnoho publikovaných dat již dříve uvádělo klinickou hodnotu 18F FDG PET pro zobrazení primárního nádoru, stanovení stadia postižení uzlin a viscerálních orgánů a také pro detekci recidivujícího onemocnění [11-19]. Rose a kol. (11) použili FDG-PET pro hodnocení uzlinových metastáz u lokálně pokročilého karcinomu děložního hrdla před chirurgickým stagingem se senzitivitou 75 % a specificitou 92 % k detekci metastáz paraaortálních lymfatických uzlin. Zjistili, že přesnost FDG-PET byla větší než přesnost CT při detekci metastázy do paraaortálních lymfatických uzlin. V podobné sérii Wu a kol. uvádějí senzitivitu 85,7 %, specificitu 94,4 % a přesnost 92 % pomocí FDG PET k detekci metastázy do paraaortálních lymfatických uzlin u pacientek s pokročilým karcinomem děložního hrdla a negativním CT nálezem břicha. Grigsby a kol. (12) prokázali, že FDG-PET detekuje více abnormálních oblastí lymfatických uzlin než CT a že nálezy FDG-PET jsou lepším prediktorem přežití než CT u pacientek s karcinomem děložního čípku.

Magnetická rezonance (MRI) byla také přezkoumána při hodnocení primárního onemocnění děložního čípku a také stagingu paraaortálních uzlin. MRI byla uznána jako důležitá zobrazovací modalita pro léčbu rakoviny děložního čípku díky své multiplanární schopnosti, odlišným tkáňovým kontrastním charakteristikám využívajícím různé pulzní sekvence a vynikajícímu tkáňovému kontrastu, zejména mezi nádorem a okolními normálními tkáněmi. Nejčastěji však byly PET nálezy srovnávány s výsledky CT, zatímco MRI je dnes považována za modalitu volby pro stanovení stadia primárního tumoru [20,21]. Pouze jedna studie Narayana et al. porovnal příslušnou hodnotu MRI a PET pro staging lokoregionálně pokročilého karcinomu děložního hrdla (22). Jejich studie zjistila, že primární nádor byl podobně detekován dvěma zobrazovacími technikami se senzitivitou 100 %. Na druhou stranu, s výjimkou maloobjemových metastáz, měl PET dostatečně vysokou pozitivní prediktivní hodnotu (91 %) v oblasti pánve a paraaorty, aby se vyhnul odběru lymfatických uzlin. Novější studie ukázaly, že metoda hodnocení velikosti nádoru pomocí MRI založená na 3D kvantitativním zobrazování je vysoce přesná při určování skutečné velikosti a rozsahu nádoru (23–27) a může být lepší než klinická palpace při predikci lokální kontroly nádoru (23,25 ,28) Naopak přesnost MRI byla pro léčbu uzlin nedostatečná. Pokud MRI zůstává modalitou volby pro hodnocení lokoregionálního stavu primárního nádoru, metabolické zobrazování, tj. FDG PET, se zdá být zvláště užitečné pro stanovení stadia metastáz mimo pánevních uzlin v jednom sezení. PET tedy může mít významný vliv na rozhodování o léčbě.

Identifikace stavu paraaortálních uzlin umožňuje modifikaci polí radiační terapie tak, aby zahrnovala toto uzlinové onemocnění. Stehman a kol. dříve prokázali prognostický význam stavu paraaortálních uzlin u lokálně pokročilého karcinomu děložního hrdla [6]. U pokročilého karcinomu děložního hrdla bylo hlášeno, že přežití bez progrese významně souvisí s metastázou do paraaortálních lymfatických uzlin [6-8]. Nedávné studie prokázaly přínos v přežití u pacientů s pozitivními paraaortálními uzlinami léčených ozařováním rozšířeného pole a souběžnou radiosenzibilizující chemoterapií [29-31].

PET má také velkou hodnotu pro optimální potvrzení kompletní remise a neinvazivní detekci recidivy při sledování po léčbě. V nedávné době prokázala pozitronová emisní tomografie (PET) s analogem glukózy, 18F-fluordeoxyglukózou (FDG) slibné výsledky při hodnocení odpovědi nádoru a predikci přežití po primární léčbě radiační terapií nebo chemoterapií pro několik typů nádorů, včetně nádorů hlavy a rakovina krku, rakovina prsu, seminom, kolorektální rakovina, lymfom a rakovina plic (33-40). Grigsby et al nedávno informovali o úloze FDG PET v postterapeutickém sledování u série 75 pacientek s rakovinou děložního čípku. Dospěli k závěru, že FDG-PET je cenným nástrojem pro hodnocení odpovědi primárního onemocnění i jeho lymfatických uzlin po radioterapii a chemoterapii a pro sledování pacientů po Rx pro detekci asymptomatické recidivy (41).