Stadiazione dei linfonodi para-aortici e valutazione dell'esito del trattamento mediante 18F FDG-PET nel cancro avanzato della cervice

CONTESTO E RAZIONALE:

Il carcinoma della cervice è il tumore maligno più comune e una delle principali cause di mortalità per cancro osservate nelle donne indiane. Al Tata Memorial Hospital, il Carcinoma Cervix costituisce circa il 10% di tutti i tumori (1). Quasi l'85% dei pazienti presenta stadi avanzati (stadio FIGO II/III). La permanenza principale del trattamento è stata tradizionalmente la radioterapia radicale con l'80-90% dei pazienti che richiedono radiazioni nel corso della loro vita e nel corso dei decenni i tassi di sopravvivenza hanno raggiunto un plateau del 30-55% a 5 anni. Nei pazienti con stadi avanzati (stadi da IIB a IVA), il 15-38% presenta metastasi linfonodali para-aortiche (2). L'identificazione dello stato linfonodale para-aortico consente di modificare i campi di radioterapia per includere questa malattia linfonodale, che, a causa della morbilità intestinale, non è routinariamente inclusa nel campo di trattamento dalla maggior parte dei radioterapisti. La radioterapia a campo esteso che include i linfonodi para-aortici è associata a una sopravvivenza a 5 anni dal 31% al 50%, a seconda della posizione e dell'estensione delle metastasi linfonodali para-aortiche e della probabilità di controllare la malattia pelvica (3-5) Pertanto, nel carcinoma cervicale avanzato, è stato riportato che la sopravvivenza libera da progressione è significativamente correlata alle metastasi linfonodali para-aortiche (6-8). In una serie collettiva di protocolli del Gynecologic Oncology Group, lo stato linfonodale paraaortico era l'indicazione più significativa di recidiva (6).

Sono state utilizzate numerose modalità non invasive per valutare lo stato delle metastasi linfonodali para-aortiche. L'introduzione della tomografia computerizzata (TC) a metà degli anni '70 ha fornito un metodo di valutazione della malattia del linfonodo para-aortico (9). La TC è stata ampiamente utilizzata per la stadiazione clinica, ma la sua sensibilità per le metastasi linfonodali è solo del 44% (10). Contrariamente alla TC, che si basa principalmente sui criteri morfologici, la FDG-PET può valutare in modo non invasivo l'attività metabolica nei tumori e nelle lesioni metastatiche. La capacità di differenziazione per le lesioni maligne di FDG-PET non è compromessa utilizzando criteri di dimensioni morfologiche. Anche le lesioni maligne di diametro inferiore a 1 cm che manifestano un elevato assorbimento di FDG possono essere differenziate dal tessuto non maligno utilizzando la PET. Pertanto, FDG-PET può rilevare i linfonodi para-aortici metastatici in pazienti con carcinoma cervicale avanzato i cui linfonodi non sono stati ingranditi in modo anomalo.

Molti dati pubblicati hanno precedentemente riportato il valore clinico della PET con 18F FDG per l'imaging del tumore primario, la stadiazione del coinvolgimento linfonodale e viscerale e anche per rilevare una malattia ricorrente (11-19). Rosa et al. (11) hanno utilizzato la FDG-PET per valutare le metastasi linfonodali nel carcinoma cervicale localmente avanzato prima della stadiazione chirurgica, con una sensibilità del 75% e una specificità del 92% per rilevare le metastasi dei linfonodi para-aortici. Hanno scoperto che l'accuratezza della FDG-PET era maggiore di quella della TC nel rilevare le metastasi linfonodali para-aortiche. In una serie simile, Wu et al. hanno riportato una sensibilità dell'85,7%, una specificità del 94,4% e un'accuratezza del 92% con FDG PET per rilevare metastasi linfonodali para-aortiche in pazienti con carcinoma cervicale avanzato e risultati negativi della TC addominale. Grigsby et al. (12) hanno dimostrato che la FDG-PET rileva più regioni linfonodali anormali rispetto alla TC e che i risultati della FDG-PET sono un migliore predittore di sopravvivenza rispetto a quelli della TC nei pazienti con carcinoma cervicale.

Anche la risonanza magnetica (MRI) è stata esaminata nella valutazione sia della malattia primaria della cervice che della stadiazione del linfonodo para-aortico. La risonanza magnetica è stata riconosciuta come un'importante modalità di imaging per la gestione del cancro del collo dell'utero grazie alla sua capacità multiplanare, alle distinte caratteristiche di contrasto tissutale utilizzando varie sequenze di impulsi e all'eccellente contrasto tissutale, in particolare tra il tumore e i tessuti normali circostanti. Tuttavia, i risultati della PET sono stati spesso confrontati con i risultati della TC, mentre la RM è oggi considerata la modalità di scelta per la stadiazione del tumore primitivo (20,21). Solo uno studio di Narayan et al. ha confrontato il rispettivo valore di MRI e PET per la stadiazione del carcinoma cervicale avanzato loco-regionale (22). Il loro studio ha rilevato che il tumore primario è stato rilevato in modo simile dalle due tecniche di imaging con una sensibilità del 100%. D'altra parte, ad eccezione delle metastasi di piccolo volume, la PET aveva un valore predittivo positivo sufficientemente alto (91%) nella pelvi e nella regione para-aortica, per evitare il campionamento linfonodale. Studi più recenti hanno dimostrato che il metodo basato sull'imaging quantitativo 3D per la valutazione delle dimensioni del tumore utilizzando la risonanza magnetica è altamente accurato nel determinare le dimensioni e l'estensione effettive del tumore (23-27) e può essere superiore alla palpazione clinica nel predire il controllo locale del tumore (23,25 ,28) Al contrario, l'accuratezza della risonanza magnetica era insufficiente per la gestione dei linfonodi. Se la risonanza magnetica rimane la modalità di scelta per valutare lo stato loco-regionale del tumore primitivo, l'imaging metabolico, cioè la PET con FDG, sembra particolarmente utile per stadiare, in una sola seduta, le metastasi linfonodali extra pelviche. Pertanto, la PET può avere un impatto significativo sul processo decisionale relativo al trattamento.

L'identificazione dello stato dei linfonodi para-aortici consente di modificare i campi della radioterapia per includere questa malattia linfonodale. Stehmann et al. precedentemente dimostrato l'importanza prognostica dello stato linfonodale para-aortico nel carcinoma cervicale localmente avanzato (6). Nel carcinoma cervicale avanzato, è stato riportato che la sopravvivenza libera da progressione è significativamente correlata alle metastasi linfonodali para-aortiche (6-8). Studi recenti hanno mostrato un beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti con linfonodi para-aortici positivi trattati con irradiazione a campo esteso e concomitante chemioterapia radiosensibilizzante (29-31).

La PET è anche di grande valore per confermare in modo ottimale una remissione completa e rilevare una recidiva in modo non invasivo nel follow-up post-trattamento. Più recentemente, la tomografia a emissione di positroni (PET) con l'analogo del glucosio, 18 F-fluorodeossiglucosio (FDG) ha dimostrato risultati promettenti nella valutazione della risposta del tumore e nella previsione della sopravvivenza dopo il trattamento primario con radioterapia o chemioterapia per diversi tipi di tumore, tra cui la testa e il cancro al collo, cancro al seno, seminoma, cancro colorettale, linfoma e cancro ai polmoni (33-40). Recentemente, Grigsby et al. hanno riportato il ruolo della FDG PET nel monitoraggio della sorveglianza post-terapia in una serie di 75 pazienti con carcinoma cervicale. Hanno concluso che la FDG-PET è uno strumento prezioso per valutare la risposta sia della malattia primaria che dei suoi linfonodi dopo radioterapia e chemioterapia e per la sorveglianza post-Rx dei pazienti per rilevare la recidiva asintomatica (41).