Zaawansowanie węzłów chłonnych okołoaortalnych i ocena wyników leczenia za pomocą 18F FDG-PET w zaawansowanym raku szyjki macicy

TŁO I UZASADNIENIE:

Rak szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym i główną przyczyną śmiertelności z powodu raka u indyjskich kobiet. W Tata Memorial Hospital rak szyjki macicy stanowi około 10% wszystkich nowotworów (1). Prawie 85% pacjentów ma zaawansowane stadia (stadium FIGO II/III). Głównym sposobem leczenia była tradycyjnie radykalna radioterapia, przy czym 80-90% pacjentów wymagało napromieniania w ciągu ich życia, a przez dziesięciolecia wskaźniki przeżywalności osiągnęły plateau 30-55% po 5 latach. U pacjentów w zaawansowanym stadium (stadium IIB do IVA) 15-38% ma przerzuty do węzłów chłonnych okołoaortalnych (2). Identyfikacja stanu węzłów okołoaortalnych pozwala na modyfikację pola radioterapii w celu uwzględnienia tej choroby węzłów chłonnych, która z powodu chorobowości jelitowej nie jest rutynowo uwzględniana w polu leczenia przez większość onkologów zajmujących się radioterapią. Rozszerzona radioterapia polowa obejmująca węzły okołoaortalne wiąże się z 5-letnim przeżyciem od 31% do 50%, w zależności od lokalizacji i rozległości przerzutów do węzłów okołoaortalnych oraz prawdopodobieństwa opanowania choroby miednicy mniejszej (3-5) Dlatego w zaawansowanym raku szyjki macicy doniesiono, że przeżycie wolne od progresji jest istotnie związane z przerzutami do węzłów chłonnych okołoaortalnych (6-8). W zbiorczej serii protokołów Gynecologic Oncology Group stan węzłów okołoaortalnych był najbardziej znaczącym wskaźnikiem nawrotu (6).

Do oceny stanu przerzutów do węzłów okołoaortalnych stosowano szereg metod nieinwazyjnych. Wprowadzenie tomografii komputerowej (TK) w połowie lat siedemdziesiątych XX wieku umożliwiło ocenę choroby węzłów okołoaortalnych (9). Tomografia komputerowa jest szeroko stosowana do oceny stopnia zaawansowania klinicznego, ale jej czułość w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych wynosi tylko 44% (10). W przeciwieństwie do CT, która opiera się przede wszystkim na kryteriach morfologicznych, FDG-PET może nieinwazyjnie oceniać aktywność metaboliczną w nowotworach i zmianach przerzutowych. Zdolność różnicowania zmian złośliwych FDG-PET nie jest zagrożona przez zastosowanie kryteriów wielkości morfologicznej. Nawet zmiany złośliwe o średnicy mniejszej niż 1 cm, które wykazują wysoki wychwyt FDG, można odróżnić od tkanki niezłośliwej za pomocą PET. Dlatego FDG-PET może wykryć przerzutowe węzły chłonne okołoaortalne u pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki macicy, u których węzły chłonne nie zostały nieprawidłowo powiększone.

Wiele opublikowanych danych wskazywało wcześniej na wartość kliniczną 18F FDG PET w obrazowaniu guza pierwotnego, ocenie stopnia zaawansowania zajęcia węzłów chłonnych i trzewnych, a także wykrywaniu nawrotu choroby (11-19). Róża i in. (11) zastosowali FDG-PET do oceny przerzutów do węzłów chłonnych miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy przed operacją, z czułością 75% i swoistością 92% w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych okołoaortalnych. Stwierdzili, że dokładność FDG-PET była większa niż CT w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych okołoaortalnych. W podobnej serii Wu i in. zgłosili czułość 85,7%, swoistość 94,4% i dokładność 92% z FDG PET w celu wykrycia przerzutów do węzłów chłonnych okołoaortalnych u pacjentów z zaawansowanym rakiem szyjki macicy i negatywnymi wynikami CT jamy brzusznej. Grigsby i in. (12) wykazali, że FDG-PET wykrywa więcej nieprawidłowych regionów węzłów chłonnych niż CT oraz że wyniki FDG-PET są lepszym predyktorem przeżycia niż wyniki CT u pacjentek z rakiem szyjki macicy.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) zostało również poddane przeglądowi w ocenie zarówno pierwotnej choroby szyjki macicy, jak i oceny stopnia zaawansowania węzłów okołoaortalnych. MRI został uznany za ważną metodę obrazowania w leczeniu raka szyjki macicy ze względu na jego wielopłaszczyznowość, odrębną charakterystykę kontrastu tkankowego przy użyciu różnych sekwencji tętna oraz doskonały kontrast tkankowy, szczególnie między guzem a otaczającymi go prawidłowymi tkankami. Jednak wyniki PET były najczęściej porównywane z wynikami CT, podczas gdy MRI jest obecnie uważane za metodę z wyboru w ocenie stopnia zaawansowania guza pierwotnego (20,21). Tylko jedno badanie przeprowadzone przez Narayana i in. porównał odpowiednią wartość MRI i PET dla oceny zaawansowania miejscowo-regionalnie zaawansowanego raka szyjki macicy (22). Ich badanie wykazało, że guz pierwotny został podobnie wykryty za pomocą dwóch technik obrazowania z czułością 100%. Z drugiej strony, z wyjątkiem przerzutów o małej objętości, PET miał wystarczająco wysoką dodatnią wartość predykcyjną (91%) w miednicy i okolicy okołoaortalnej, aby uniknąć pobierania próbek węzłów chłonnych. Nowsze badania wykazały, że oparta na obrazowaniu ilościowym 3D metoda oceny wielkości guza za pomocą rezonansu magnetycznego jest bardzo dokładna w określaniu rzeczywistej wielkości i rozległości guza (23-27) i może przewyższać kliniczne badanie palpacyjne w przewidywaniu miejscowej kontroli guza (23,25 ,28) I odwrotnie, dokładność MRI była niewystarczająca do zarządzania węzłami chłonnymi. Jeśli MRI pozostaje metodą z wyboru do oceny lokoregionalnego statusu guza pierwotnego, obrazowanie metaboliczne, tj. Zatem PET może mieć znaczący wpływ na podejmowanie decyzji dotyczących leczenia.

Identyfikacja stanu węzłów okołoaortalnych pozwala na modyfikację pól radioterapii w celu uwzględnienia tej choroby węzłów chłonnych. Stehmana i in. wcześniej wykazali znaczenie prognostyczne stanu węzłów okołoaortalnych w miejscowo zaawansowanym raku szyjki macicy (6). Donoszono, że w zaawansowanym raku szyjki macicy przeżycie wolne od progresji jest istotnie związane z przerzutami do węzłów chłonnych okołoaortalnych (6-8). Ostatnie badania wykazały poprawę przeżycia u pacjentów z zajętymi węzłami okołoaortalnymi leczonych napromienianiem o rozszerzonym polu i jednoczesną chemioterapią uwrażliwiającą na promieniowanie (29-31).

PET ma również duże znaczenie dla optymalnego potwierdzenia całkowitej remisji i nieinwazyjnego wykrywania nawrotu w obserwacji po leczeniu. Niedawno pozytonowa tomografia emisyjna (PET) z analogiem glukozy, 18 F-fluorodeoksyglukozą (FDG) wykazała obiecujące wyniki w ocenie odpowiedzi nowotworu i przewidywaniu przeżycia po pierwotnym leczeniu radioterapią lub chemioterapią dla kilku typów nowotworów, w tym głowy i rak szyi, rak piersi, nasieniak, rak jelita grubego, chłoniak i rak płuc (33-40). Ostatnio Grigsby i wsp. opisali rolę FDG PET w monitorowaniu pooperacyjnym serii 75 pacjentek z rakiem szyjki macicy. Doszli do wniosku, że FDG-PET jest cennym narzędziem do oceny odpowiedzi zarówno w pierwotnej chorobie, jak i jej węzłach chłonnych po radioterapii i chemioterapii oraz do obserwacji pacjentów po Rx w celu wykrycia bezobjawowego nawrotu (41).