Para-aorta lymfeknudestadieinddeling og evaluering af behandlingsresultat af 18F FDG-PET i avanceret livmoderhalskræft

BAGGRUND OG RATIONALE:

Carcinom Cervix er den mest almindelige malignitet og en førende årsag til kræftdødelighed set hos indiske kvinder. På Tata Memorial Hospital udgør Carcinoma Cervix cirka 10 % af alle kræfttilfælde (1). Næsten 85 % af patienterne har fremskredne stadier (FIGO trin II/III). Det primære behandlingsophold har traditionelt været radikal strålebehandling, hvor 80-90% af patienterne har behov for stråling i deres levetid, og over årtier har overlevelsesraterne opnået et plateau på 30-55% efter 5 år. Hos patienter med fremskredne stadier (stadier IIB til IVA) har 15 - 38 % para-aorta lymfeknudemetastaser (2). Identifikation af para-aorta-knudestatus gør det muligt at modificere stråleterapifelter til at inkludere denne knudesygdom, som på grund af tarmmorbiditet ikke rutinemæssigt er inkluderet i behandlingsområdet af de fleste stråleonkologer. Udvidet feltstrålebehandling, der inkluderer paraaorta-knudepunkterne, er forbundet med en 31 % til 50 % 5-års overlevelse, afhængigt af lokaliseringen og omfanget af para-aorta nodal metastase og sandsynligheden for at kontrollere bækkensygdommen (3-5) Ved fremskreden livmoderhalskræft er det derfor blevet rapporteret, at progressionsfri overlevelse er signifikant relateret til para-aorta lymfeknudemetastaser (6-8). I en samlet serie af gynækologiske onkologiske gruppeprotokoller var para aorta nodal status den mest signifikante indikation på recidiv (6).

En række ikke-invasive modaliteter er blevet brugt til at evaluere status for para-aorta nodal metastase. Introduktionen af ​​computertomografisk (CT) scanning i midten af ​​1970'erne gav en metode til evaluering af para-aorta nodal sygdom (9). CT-scanning har været meget brugt til klinisk stadieinddeling, men dens følsomhed for nodal metastaser er kun 44 % (10). I modsætning til CT, som primært er afhængig af de morfologiske kriterier, kan FDG-PET non-invasivt vurdere metabolisk aktivitet i cancere og metastatiske læsioner. Differentieringsevnen for ondartede læsioner af FDG-PET kompromitteres ikke ved at bruge morfologiske størrelseskriterier. Selv ondartede læsioner mindre end 1 cm i diameter, der viser høj FDG-optagelse, kan differentieres fra ikke-malignt væv ved at bruge PET. Derfor kan FDG-PET påvise metastatiske para-aorta-lymfeknuder hos patienter med fremskreden livmoderhalskræft, hvis lymfeknuder ikke er blevet unormalt forstørrede.

Mange offentliggjorte data har tidligere rapporteret den kliniske værdi af 18F FDG PET til billeddannelse af den primære tumor, iscenesættelse af den nodale og viscerale involvering og også påvisning af en tilbagevendende sygdom (11-19). Rose et al. (11) brugte FDG-PET til evaluering af nodalmetastaser i lokalt fremskreden livmoderhalskræft før kirurgisk stadieinddeling, med en sensitivitet på 75 % og en specificitet på 92 % til at detektere metastaser af paraaorta-lymfeknuder. De fandt ud af, at nøjagtigheden af ​​FDG-PET var større end CT ved påvisning af para-aorta lymfeknudemetastase. I en lignende serie har Wu et al. har rapporteret en sensitivitet på 85,7 %, en specificitet på 94,4 % og en nøjagtighed på 92 % med FDG PET til påvisning af para-aorta lymfeknudemetastaser hos patienter med fremskreden livmoderhalskræft og negative abdominale CT-fund. Grigsby et al. (12) påviste, at FDG-PET detekterer flere unormale lymfeknuderegioner end CT, og at FDG-PET-fund er en bedre forudsigelse for overlevelse end for CT hos patienter med livmoderhalskræft.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er også blevet gennemgået ved evaluering af både den primære sygdom ved livmoderhalsen og også para-aorta nodal stadieinddeling. MR er blevet anerkendt som en vigtig billeddannende modalitet til håndtering af livmoderhalskræft på grund af dens multiplanare evne, distinkte vævskontrastkarakteristika ved brug af forskellige pulssekvenser og fremragende vævskontrast, især mellem tumor og omgivende normale væv. PET-fund blev dog oftest sammenlignet med CT-resultater, mens MR i dag betragtes som den foretrukne modalitet til iscenesættelse af den primære tumor (20,21). Kun én undersøgelse af Narayan et al. har sammenlignet den respektive værdi af MR og PET til iscenesættelse af lokoregionalt fremskreden livmoderhalskræft (22). Deres undersøgelse viste, at den primære tumor på samme måde blev detekteret af de to billedbehandlingsteknikker med en følsomhed på 100 %. På den anden side, bortset fra metastaser med lille volumen, havde PET en tilstrækkelig høj positiv prædiktiv værdi (91 %) i bækkenet og para-aorta-regionen til at undgå lymfeknudeprøvetagning. Nyere undersøgelser har vist, at den kvantitative 3D-billeddannelsesbaserede metode til tumorstørrelsesvurdering ved hjælp af MRI er meget nøjagtig til at bestemme den faktiske tumorstørrelse og -udstrækning (23-27) og kan være bedre end klinisk palpation til at forudsige lokal tumorkontrol (23,25) ,28) Omvendt var MR-nøjagtigheden utilstrækkelig til nodalbehandling. Hvis MR forbliver den valgte modalitet til evaluering af den primære tumors loko-regionale status, synes metabolisk billeddannelse, dvs. FDG PET, særligt nyttig til at iscenesætte ekstra bækkenknudemetastaser i én session. PET kan således have en væsentlig indflydelse på beslutningstagningen om behandling.

Identifikation af para-aorta nodal status muliggør modifikation af stråleterapifelter til at inkludere denne nodal sygdom. Stehman et al. tidligere påvist den prognostiske betydning af para-aorta nodal status i lokalt fremskreden cervikal carcinom (6). Ved fremskreden livmoderhalskræft er det rapporteret, at progressionsfri overlevelse er signifikant relateret til para-aorta lymfeknudemetastaser (6-8). Nylige undersøgelser har vist en overlevelsesgevinst hos patienter med positive para-aorta-knuder behandlet med udvidet feltbestråling og samtidig radiosensibiliserende kemoterapi (29-31).

PET har også stor værdi for optimalt at bekræfte en fuldstændig remission og detektere et recidiv non-invasivt i efterbehandlingsopfølgningen. For nylig har positronemissionstomografi (PET) med glukoseanalogen 18F-fluordeoxyglucose (FDG) vist lovende resultater i evaluering af tumorrespons og forudsigelse af overlevelse efter primær behandling med strålebehandling eller kemoterapi for flere tumortyper, herunder hoved-og- nakkekræft, brystkræft, seminom, kolorektal cancer, lymfom og lungekræft (33-40). For nylig har Grigsby et al rapporteret rollen som FDG PET i postterapiovervågningsovervågning i en serie på 75 patienter med livmoderhalskræft. De har konkluderet, at FDG-PET er et værdifuldt værktøj til at evaluere responsen af ​​både primær og lymfeknudesygdom efter strålebehandling og kemoterapi og til Post-Rx-overvågning af patienter for at påvise asymptomatisk tilbagefald (41).