혈액투석액의 칼륨 및 혈액역학

소개:

칼륨은 체내에서 가장 풍부한 양이온(혈액 투석 환자의 경우 35-40mmol/kg[1])이지만 풀의 2%만이 세포 외부에 있습니다[2]. 단기적으로 혈청 칼륨은 인슐린, 카테콜라민, 산-염기 균형 및 삼투압에 의한 세포내 구획과 세포외 구획 사이의 칼륨 이동에 의해 조절됩니다. 신장은 장기적인 칼륨 항상성을 담당합니다[2]. 말기 신질환 환자는 고칼륨혈증의 위험이 높으며[3-6], 전신 약화, 마비 및 심장 부정맥으로 나타날 수 있습니다[2]. 따라서 칼륨 항상성을 회복하는 것은 투석의 중요한 목적입니다. 그러나 그 위치가 주로 세포 내라는 점을 고려하면 약리학적인 큰 분포량 개념과 연결되어 있어 혈액투석 중 제거되는 양이 양적으로 적습니다(40~80mmol, 전신 칼륨의 1~2%에 해당)[1]. . 결과적으로, 적합하기 위해 투석 중 칼륨 제거가 투석 간 단계 동안 축적된 양과 동일해야 하지만, 임상 실습에서 투석액의 칼륨 농도는 일반적으로 사전 예방이라는 차선책 목표로 조정됩니다. - 투석 고칼륨혈증 [7].

혈압을 조절하기 위한 칼륨의 체내 함량과 혈청 농도의 중요성은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다. 역학 데이터는 칼륨 고갈이 고혈압의 발생 및 중증도의 공동 요인으로서 역할을 하는 반면, 식이 칼륨은 혈압과 반비례 관계가 있음을 시사합니다[8-10]. 동물 모델에서 혈청 칼륨 농도의 급격한 증가는 혈관 내피에 의해 매개되는 혈관 확장을 생성합니다. 감소하면 반대 효과가 관찰됩니다[11,12]. 혈액투석에서 혈청 칼륨과 투석액의 칼륨 농도 사이의 차이 정도는 투석 세션이 끝날 때 혈압이 상승하는 것과 직접적으로 관련되어 "반발성 고혈압"이라고 명명된 것을 생성합니다[1]. 이 동일한 연구에서 투석 중 혈압의 유의미한 변화는 발견되지 않았습니다.

혈액투석에서 신장병 전문의는 혈압의 갑작스러운 변화와 다인자적 원인이 있는 혈액역학적 허약 단계에 직면합니다. 한외여과, 불균형에 따른 삼투압 감소 및 대사성 산증의 교정이 주된 역할을 합니다[13-19]. 그럼에도 불구하고 투석액의 칼슘 농도[15], 투석액 온도[20], 한외여과 및 나트륨 농도 프로필[18,21-24]을 ​​특히 참조하는 일부 기술 덕분에 일반적으로 압력 안정성이 보장됩니다. 일부 전해질, 특히 나트륨과 중탄산염은 혈액 투석 기간 동안 확립된 삼투압 또는 농도의 차이를 더 잘 고려하기 위한 목적으로 프로파일에서 조절될 수 있지만, 이들의 혈역학적 효과는 여전히 논란의 여지가 있습니다[20,22,24].

혈청 칼륨은 음의 균형을 보장하기 위해 농도가 투석 중에 급격하고 크게 변하는 전해질이며, 종종 투석 전 고칼륨혈증에서 투석 중 저칼륨혈증으로 진행됩니다. 위에서 언급한 바와 같이 Dolson의 연구[1]에서는 1, 2 또는 3mmol/l의 칼륨을 포함하는 투석액으로 치료한 그룹 간에 투석 혈압의 차이가 발견되지 않았지만, 투석 종료 시 더 낮은 칼륨 농도는 "반동 고혈압"이라고 불리는 것을 보여주었습니다.

이 현상을 더 잘 특성화하기 위해 우리는 투석 세션을 3단계로 나누는 연구를 재설계했습니다(실제로 임상 실습은 투석의 시작, 중간 및 최종 단계의 혈역학 패턴이 동일하지 않음을 시사합니다). 혈청 칼륨 농도가 각각 다소 급격하게 떨어지며 그 동안 일반적으로 환자를 정상 상태로 유지하는 칼륨의 양을 제거해야 합니다. 교차 연구 모델을 사용하여 우리는 투석액의 칼륨 농도가 연구 대상의 일반적인 농도와 각각 +1e -1mmol/l의 두 컷오프 포인트 사이에서 조절되는 3개의 3분위수에서 투석 세션을 나눕니다. 혈압이 제공하는 정보를 완성하기 위해 손가락 박동 모니터를 사용하여 비침습적 방식으로 혈역학을 측정했습니다.

일차 종료점은 투석액의 칼륨 농도 극단 사이의 혈역학적 매개변수의 차이였으며, 투석 중 저혈압의 발생률은 이차 종료점으로 간주되었습니다.

행동 양식:

24명의 만성 혈액투석 환자(남성 13명, 여성 11명)가 연구에 등록되었습니다. 각 환자는 일주일에 세 번 3-4시간 30분 동안 투석을 받았고 임상적으로 안정적이었고 병발성 질환이 없었습니다. 단일 맹검 교차 디자인을 사용하여 연구의 6개 투석액 칼륨 시퀀스에서 환자를 무작위로 배정했습니다. 각 투석 세션은 세 개의 동일한 부분(삼분위수)으로 나뉘었습니다. 한 부분 동안 투석액의 칼륨 농도는 환자에게 일반적으로 처방된 것과 같았고, 다른 두 부분에서는 1mmol//씩 증가하거나 감소했습니다. 엘. 6개의 다른 순열을 두 번 반복하여 각 환자가 연구 기간 동안 12번의 투석 세션을 거쳤습니다(시퀀스 세부 사항은 표 1 참조).

혈액투석은 모두 Fresenius Medical Care(Bad Homburg, Germany)의 중탄산염 Bibag® 카트리지와 고유량 일회용 폴리설폰 멤브레인이 장착된 4008 H 기계를 사용하여 수행되었습니다. 처방된 투석기 유효 표면적, 투석액 전도성, 투석액 온도 및 조성(칼륨 농도 제외), 유효 혈류 및 건조 중량을 연구 등록 시 기록하고 변경하지 않고 그대로 두었습니다. 환자의 약물도 변경되지 않았습니다. 각 투석 세션의 시작과 끝에서 혈청 칼륨과 환자 체중을 측정했습니다. 션트의 동맥 사지에서 혈액 샘플을 채취했습니다.

Kt/V는 혈액투석 적정성을 정량화하는 데 사용되었으며 2세대 단일 풀 Daugirdas 공식을 사용하여 계산되었습니다(Kt/V = -ln(R-0.03) + [(4-3.5 x R) x (UF/W)], 여기서 R = 투석 후 BUN/투석 전 BUN, UF = 순 한외여과, W = 중량, K= 요소의 투석기 제거, t= 투석 시간 , 및 V= 환자의 총 체수분.

저혈압 에피소드(수축기 혈압 < 90mmHg로 정의됨)의 발생률이 기록되었습니다.

수축기 및 확장기 혈압, 심박수, 박출량(현재 상승 행정과 중절 절흔 사이의 혈류 파형의 통합 평균) 및 총 말초 저항(심박수를 곱한 박출량에 대한 평균 동맥압의 비율)을 처음에 평가했습니다. Finometer© 손가락 박동 모니터(Finapres Medical Systems BV, Arnhem, The Netherlands)를 사용하여 30분마다. Finometer©는 박동별로 손가락 혈압을 비침습적으로 측정하고 동맥 내 기록과 유사한 파형 측정을 제공합니다.

평균 혈압(BPmean)은 다음 공식을 사용하여 계산되었습니다: BPmean=(BPsyst+2BPdias)/3, 여기서 BPsyst 및 BPdias는 각각 수축기 혈압 및 확장기 혈압입니다.

시간의 함수로서 체액 손실은 투석 세션 동안 일정한 것으로 간주되었고 전체 한외여과로 기록되었습니다.

통계분석은 SAS System(Statistical Analysis System)을 이용하여 수행하였다. 체중, 칼륨 농도 및 혈역학적 매개변수 사이의 비교는 ANOVA로 먼저 수행되었으며, 유의한 경우 각 양식의 각 환자에서 얻은 평균값 사이에서 수행된 쌍 t-테스트에 의해 수행되었습니다. 유의미한 차이를 보일 확률을 개선하기 위해 삼분위수 내의 혈역학적 매개변수를 투석액 칼륨 농도 컷오프 포인트(-1 대 +1mmol/l)와 비교했습니다. Fisher Exact 테스트를 사용하여 백분율을 비교했습니다. 모든 경우에 P ≤ 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. P는 ns(유의하지 않음) 및 중요함(P≤0.05)으로 표현되었습니다.

참조:

인용 참조