Kalium in Hämodialyseflüssigkeiten und Hämodynamik

EINLEITUNG:

Kalium ist das am häufigsten vorkommende Kation im Körper (35–40 mmol/kg bei Hämodialysepatienten [1]), obwohl nur 2 % des Pools extrazellulär lokalisiert sind [2]. In der Erwägung, dass das Serumkalium kurzfristig durch die Verschiebung von Kalium zwischen dem intrazellulären und dem extrazellulären Kompartiment durch Insulin, Katecholamine, das Säure-Basen-Gleichgewicht und die Osmolarität reguliert wird; Nieren sind für die langfristige Kaliumhomöostase verantwortlich [2]. Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium haben ein hohes Risiko für Hyperkaliämie [3-6], die sich als allgemeine Schwäche, Lähmung und Herzrhythmusstörungen äußern kann [2]. Die Wiederherstellung der Kaliumhomöostase ist daher ein wichtiges Ziel der Dialyse. In Anbetracht dessen, dass seine Lokalisation hauptsächlich intrazellulär ist, was mit dem pharmakologischen Konzept eines großen Verteilungsvolumens zusammenhängt, ist seine Entfernung während einer Hämodialysesitzung quantitativ bescheiden (zwischen 40 und 80 mmol entsprechend 1-2 % des gesamten Körperkaliums) [1] . Selbst wenn die Kaliumentfernung während der Dialyse, um angemessen zu sein, der während der interdialytischen Phase angesammelten Menge entsprechen sollte, wird die Kaliumkonzentration im Dialysat daher in der klinischen Praxis normalerweise mit dem suboptimalen Ziel angepasst, Prä -Dialysehyperkaliämie [7].

Die Bedeutung des Körpergehalts und der Serumkonzentration von Kalium für die Kontrolle des Blutdrucks bleibt umstritten. Epidemiologische Daten deuten auf eine Rolle des Kaliummangels als Co-Faktor bei der Entwicklung und Schwere von Bluthochdruck hin, während Kalium in der Nahrung umgekehrt mit dem Blutdruck korreliert [8-10]. In Tiermodellen erzeugt ein akuter Anstieg der Serumkaliumkonzentration eine Vasodilatation, die durch das vaskuläre Endothel vermittelt wird; der gegenteilige Effekt wird beobachtet, wenn er abnimmt [11,12]. Bei der Hämodialyse korreliert das Ausmaß der Differenz zwischen Serumkalium und der Kaliumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit direkt mit einem Anstieg des Blutdrucks am Ende der Dialysesitzung, was zur sogenannten „Rebound-Hypertonie“ führt [1]. In derselben Studie wurden während der Dialyse keine signifikanten Veränderungen des Blutdrucks festgestellt.

In der Hämodialyse werden die Nephrologen mit plötzlichen Blutdruckänderungen und hämodynamischen Fragilitätsphasen konfrontiert, die multifaktoriellen Ursprungs sind; Ultrafiltration, Abnahme der Osmolarität mit Ungleichgewicht und Korrektur der metabolischen Azidose spielen eine vorherrschende Rolle [13-19]. Trotzdem und dank einiger Kniffe, insbesondere in Bezug auf Calciumkonzentration im Dialysat [15], Dialysattemperatur [20] und Ultrafiltrations- und Natriumkonzentrationsprofile [18,21-24], ist die Druckstabilität in der Regel gewährleistet. Einige Elektrolyte, insbesondere Natrium und Bikarbonat, können in Profilen moduliert werden, um die Lücke in der Osmolarität oder Konzentration, die während der Hämodialysesitzung festgestellt wird, besser zu respektieren, aber ihre hämodynamische Wirkung bleibt immer noch umstritten [20,22,24].

Serumkalium ist ein Elektrolyt, dessen Konzentration – um ein negatives Gleichgewicht zu gewährleisten – während der Dialyse schnell und signifikant schwankt, was häufig zu einem Übergang von einer Prädialyse-Hyperkaliämie zu einer Intradialyse-Hypokaliämie führt. Wie oben erwähnt, wurden in der Studie von Dolson [1] Unterschiede im Dialyseblutdruck nicht zwischen den Gruppen gefunden, die mit Dialysaten behandelt wurden, die 1, 2 oder 3 mmol/l Kalium enthielten, sondern am Ende der Dialyse bei den Patienten, die mit dem niedrigeren behandelt wurden Kaliumkonzentrationen zeigten eine sogenannte „Rebound-Hypertonie“.

Um dieses Phänomen besser zu charakterisieren, haben wir die Studie umgestaltet, indem wir die Dialysesitzung in 3 Phasen unterteilt haben (tatsächlich legt die klinische Praxis nahe, dass das hämodynamische Muster in der Anfangs-, Zwischen- und Endphase der Dialyse nicht gleich ist) und Programmierung für jeweils ein mehr oder weniger starker Abfall der Serumkaliumkonzentration, wobei in der Zwischenzeit die Notwendigkeit berücksichtigt wird, die Kaliummenge zu entfernen, die den Patienten normalerweise im Steady-State hält. Unter Verwendung eines Crossover-Forschungsmodells teilen wir die Dialysesitzung in 3 Tertile auf, in denen die Kaliumkonzentration im Dialysat zwischen der üblichen Konzentration für die Studienperson und zwei Grenzwerten bei +1 bzw. -1 mmol/l moduliert wurde. Zur Vervollständigung der durch den Blutdruck bereitgestellten Informationen wurde die Hämodynamik auf nicht-invasive Weise unter Verwendung eines Finger-Schlag-zu-Schlag-Monitors gemessen.

Der primäre Endpunkt war die Differenz der hämodynamischen Parameter zwischen den Extremwerten der Kaliumkonzentration des Dialysats, während das Auftreten von Hypotonie während der Dialyse als sekundärer Endpunkt angesehen wurde.

METHODEN:

24 Patienten mit chronischer Hämodialyse (13 Männer und 11 Frauen) wurden in die Studie aufgenommen. Jeder Patient wurde dreimal pro Woche für 3 bis 4 Stunden und 30 Minuten dialysiert und war klinisch stabil und ohne Zwischenerkrankungen. Unter Verwendung eines Single-Blind-Crossover-Designs wurden die Patienten in die sechs Dialysat-Kalium-Sequenzen der Studie randomisiert. Jede Dialysesitzung wurde in drei gleiche Teile (Tertile) unterteilt: Während eines Teils war die Kaliumkonzentration des Dialysats die gleiche wie die dem Patienten normalerweise verschriebene, während sie während der anderen beiden Teile um 1 mmol/l erhöht oder verringert wurde. L. Die 6 verschiedenen Permutationen wurden zweimal wiederholt, so dass sich jeder Patient während der Studie 12 Dialysesitzungen unterzog (siehe Tabelle 1 für Sequenzdetails).

Die Hämodialysen wurden unter Verwendung einer 4008 H-Maschine durchgeführt, die mit einer Kartusche mit Bicarbonat Bibag© und einer High-Flux-Polysulfon-Einwegmembran ausgestattet war, alle von Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Deutschland). Die vorgeschriebene effektive Oberfläche des Dialysators, die Leitfähigkeit der Dialysierflüssigkeit, die Temperatur und Zusammensetzung des Dialysats (mit Ausnahme der Kaliumkonzentration), der effektive Blutfluss und das Trockengewicht wurden bei der Aufnahme in die Studie aufgezeichnet und blieben dann unverändert. Auch die Medikation der Patienten blieb unverändert. Serumkalium und Patientengewicht wurden zu Beginn und am Ende jeder Dialysesitzung gemessen. Blutproben wurden aus dem arteriellen Schenkel des Shunts entnommen.

Kt/V wurde verwendet, um die Angemessenheit der Hämodialyse zu quantifizieren, und wurde unter Verwendung einer Single-Pool-Daugirdas-Formel der zweiten Generation berechnet (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)], wobei R = Post-Dialyse-BUN/Prä-Dialyse-BUN, UF = Netto-Ultrafiltration, W = Gewicht, K = Dialysator-Clearance von Harnstoff, t = Dialysezeit und V = Gesamtkörperwasser des Patienten.

Die Inzidenz von Hypotonieepisoden (definiert als systolischer Blutdruck < 90 mmHg) wurde aufgezeichnet.

Zu Beginn wurden systolischer und diastolischer Blutdruck, Herzfrequenz, Schlagvolumen (integrierter Mittelwert der Flusswellenform zwischen dem aktuellen Aufwärtshub und der dikrotischen Kerbe) und totale periphere Widerstände (Verhältnis des mittleren arteriellen Drucks zum Schlagvolumen multipliziert mit der Herzfrequenz) ausgewertet der Sitzung und dann alle 30 Minuten unter Verwendung eines Finometer©-Finger-Schlag-zu-Schlag-Monitors (Finapres Medical Systems BV, Arnheim, Niederlande). Finometer© misst den Fingerblutdruck nicht-invasiv auf Schlag-zu-Schlag-Basis und liefert Wellenformmessungen, die intraarteriellen Aufzeichnungen ähneln.

Der mittlere Blutdruck (BPmean) wurde unter Verwendung der folgenden Formel berechnet: BPmean = (BPsyst + 2BPdias)/3, wobei BPsyst und BPdias der systolische bzw. diastolische Blutdruck sind.

Der Flüssigkeitsverlust als Funktion der Zeit wurde während der Dialysesitzung als konstant angesehen und als Gesamtultrafiltration aufgezeichnet.

Statistische Analysen wurden unter Verwendung des SAS-Systems (Statistical Analysis System) durchgeführt. Vergleiche zwischen Körpergewicht, Kaliumkonzentration und hämodynamischen Parametern wurden zuerst mit einer ANOVA durchgeführt und, falls signifikant, gefolgt von einem gepaarten t-Test, der zwischen den Mittelwerten durchgeführt wurde, die bei jedem Patienten mit jeder Modalität erhalten wurden. Um die Wahrscheinlichkeit signifikanter Unterschiede zu verbessern, wurden die hämodynamischen Parameter innerhalb der Tertile mit den Grenzwerten der Kaliumkonzentration im Dialysat (-1 vs. +1 mmol/l) verglichen. Prozentsätze wurden unter Verwendung eines Fisher-Exact-Tests verglichen. In allen Fällen wurde ein P ≤ 0,05 als statistisch signifikant betrachtet; P wurde als ns (nicht signifikant) und als signifikant (P ≤ 0,05) ausgedrückt.

VERWEISE:

Siehe Zitate