Kalium i hemodialysevæsker og hemodynamikk

INTRODUKSJON:

Kalium er den mest rikelige kationen i kroppen (35-40 mmol/kg hos hemodialysepasienter [1]), selv om bare 2 % av bassenget er lokalisert ekstracellulært [2]. På kort sikt reguleres serumkalium av skiftet av kalium mellom det intracellulære og det ekstracellulære kammeret av insulin, katekolaminer, syre-basebalanse og osmolaritet; nyrene er ansvarlige for langsiktig kaliumhomeostase [2]. Pasienter med nyresykdom i sluttstadiet har høy risiko for hyperkalemi [3-6], som kan presentere seg som generalisert svakhet, lammelser og hjertearytmi [2]. Å gjenopprette kaliumhomeostase er derfor et viktig mål for dialyse. Likevel, med tanke på at plasseringen hovedsakelig er intracellulær, noe som kobles til det farmakologiske konseptet med stort distribusjonsvolum, er fjerningen under en hemodialysesesjon kvantitativt beskjeden (mellom 40 og 80 mmol tilsvarende 1-2 % av totalt kalium i kroppen) [1] . Som en konsekvens, selv om, for å være egnet, fjerning av kalium under dialyse skulle være lik mengden akkumulert under den interdialytiske fasen, justeres vanligvis kaliumkonsentrasjonen i dialysatet i klinisk praksis med det suboptimale målet å unngå pre -dialyse hyperkalemi [7].

Betydningen av kroppsinnholdet og serumkonsentrasjonen av kalium for å kontrollere blodtrykket er fortsatt kontroversielt. Epidemiologiske data antyder en rolle for kaliumdeplesjon som en kofaktor i utviklingen og alvorlighetsgraden av hypertensjon, mens diettkalium omvendt korrelerer med blodtrykket [8-10]. I dyremodeller gir en akutt økning i serumkaliumkonsentrasjon vasodilatasjon mediert av det vaskulære endotelet; motsatt effekt observeres hvis den avtar [11,12]. Ved hemodialyse er omfanget av forskjellen mellom serumkalium og kaliumkonsentrasjonen i dialysevæsken direkte korrelert til en økning i blodtrykket ved slutten av dialyseøkten, noe som gir det som har blitt kalt "rebound hypertension" [1]. I denne samme studien ble det ikke funnet signifikante endringer i blodtrykket under dialysen.

I hemodialyse blir nefrologene møtt med plutselige endringer i blodtrykk og hemodynamiske skjørhetsfaser som har en multifaktoriell opprinnelse; ultrafiltrering, reduksjon i osmolaritet med ubalanse og korrigering av metabolsk acidose spiller en dominerende rolle [13-19]. Til tross for dette, og takket være noen kunstgrep, med særlig referanse til kalsiumkonsentrasjon i dialysatet [15], dialysattemperatur [20] og ultrafiltrerings- og natriumkonsentrasjonsprofiler [18,21-24], er trykkstabilitet garantert som en generell regel. Noen elektrolytter, spesielt natrium og bikarbonat, kan moduleres i profiler med det formål å bedre respektere gapet i osmolaritet eller konsentrasjon som etableres under hemodialyseøkten, men deres hemodynamiske effekt er fortsatt kontroversiell [20,22,24].

Serumkalium er en elektrolytt hvis konsentrasjon - for å garantere en negativ balanse - varierer raskt og betydelig under dialyse, noe som ofte resulterer i å gå fra pre-dialysehyperpotasemi til intradialysehypopotasemi. Som nevnt ovenfor, i Dolsons studie [1], ble det ikke funnet forskjeller i dialyseblodtrykk mellom gruppene behandlet med dialysater som inneholder 1, 2 eller 3 mmol/l kalium, men ved slutten av dialysen ble de pasientene behandlet med den nedre kaliumkonsentrasjoner viste det som ble kalt en "rebound hypertension".

Med det formål å karakterisere dette fenomenet bedre, redesignet vi studien som delte dialysesesjonen inn i 3 faser (faktisk antyder klinisk praksis at det hemodynamiske mønsteret i begynnelsen, mellomfasen og sluttfasen av dialysen ikke er det samme) og programmering for hver et mer eller mindre kraftig fall i serumkaliumkonsentrasjonen, og respekterer i mellomtiden behovet for å fjerne den mengden kalium som vanligvis holder pasienten i steady-state. Ved hjelp av en crossover-forskningsmodell deler vi dialysesesjonen i 3 tertiler hvor kaliumkonsentrasjonen i dialysatet ble modulert mellom vanlig konsentrasjon for studieobjektet og to grensepunkter ved henholdsvis +1 e -1 mmol/l. For å fullføre informasjonen gitt av blodtrykk, ble hemodynamikken målt på en ikke-invasiv måte ved hjelp av en fingerslag-til-slag-monitor.

Det primære endepunktet var forskjellen i hemodynamiske parametere mellom ekstremene i kaliumkonsentrasjonen i dialysatet, mens forekomsten av hypotensjon under dialyse ble ansett som et sekundært endepunkt.

METODER:

Tjuefire pasienter med kronisk hemodialyse (13 menn og 11 kvinner) ble inkludert i studien. Hver pasient ble dialysert i 3 til 4 timer og 30 minutter tre ganger i uken og var klinisk stabil og uten samtidige sykdommer. Ved å bruke en enkelt blind crossover-design ble pasientene randomisert i de seks dialysatkaliumsekvensene i studien. Hver dialysesesjon ble delt inn i tre like deler (tertiler): i løpet av en del var kaliumkonsentrasjonen i dialysatet den samme som den som vanligvis ble foreskrevet til pasienten, mens den under de to andre delene enten ble økt eller redusert med 1 mmol/ L. De 6 forskjellige permutasjonene ble gjentatt to ganger, slik at hver pasient gjennomgikk 12 dialysesesjoner i løpet av studien (se tabell 1 for sekvensdetaljer).

Hemodialysene ble utført ved bruk av en 4008 H-maskin, utstyrt med en patron av bikarbonat Bibag©, og en høyflux engangs-polysulfonmembran, alt fra Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Tyskland). Den foreskrevne dialysatorens effektive overflateareal, dialysevæskens ledningsevne, dialysatets temperatur og sammensetning (med unntak av kaliumkonsentrasjon), effektiv blodstrøm og tørrvekt ble registrert ved innmelding i studien og ble deretter stående uendret. Medisinene til pasientene ble også stående uendret. Serumkalium og pasientvekt ble målt ved begynnelsen og slutten av hver dialysesesjon. Blodprøver ble tatt fra shuntens arterielle lem.

Kt/V ble brukt til å kvantifisere hemodialysetilstrekkelighet og ble beregnet ved å bruke en andre generasjons enkeltpool Daugirdas-formel (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)], hvor R = post-dialyse BUN/pre-dialyse BUN, UF = netto ultrafiltrering, W = vekt, K= dialysator clearance av urea, t= dialysetid , og V= pasientens totale kroppsvann.

Forekomsten av hypotensjonsepisoder (definert som et systolisk blodtrykk < 90 mmHg) ble registrert.

Systolisk og diastolisk blodtrykk, hjertefrekvens, slagvolum (integrert gjennomsnitt av strømningsbølgeformen mellom gjeldende oppslag og det dikrotiske hakket) og totale perifere motstand (forholdet mellom gjennomsnittlig arterielt trykk og slagvolum multiplisert med hjertefrekvens) ble evaluert i begynnelsen av økten og deretter hvert 30. minutt med en Finometer© fingerslag-til-slag-monitor (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Nederland). Finometer© måler fingerblodtrykket ikke-invasivt på slag-til-slag-basis og gir bølgeformmålinger som ligner på intraarterielle opptak.

Gjennomsnittlig blodtrykk (BPmean) ble beregnet ved å bruke følgende formel: BPmean=(BPsyst+2BPdias)/3, hvor BPsyst og BPdias er henholdsvis systolisk og diastolisk blodtrykk.

Væsketapet som funksjon av tiden ble ansett for å være konstant under dialysesesjonen og ble registrert som total ultrafiltrering.

Statistiske analyser ble utført ved bruk av SAS System (Statistical Analysis System). Sammenligninger mellom kroppsvekt, kaliumkonsentrasjon og hemodynamiske parametere ble gjort først med en ANOVA og fulgt, hvis signifikant, av en paret t-test utført mellom gjennomsnittsverdiene oppnådd hos hver pasient med hver modalitet. For å forbedre sannsynligheten for å vise signifikante forskjeller, ble de hemodynamiske parameterne i tertilene sammenlignet med grensepunkter for dialysatkaliumkonsentrasjonen (-1 vs. +1 mmol/l). Prosentandeler ble sammenlignet med en Fisher Exact-test. I alle tilfeller ble en P ≤ 0,05 ansett som statistisk signifikant; P ble uttrykt som ns (ikke signifikant) og som signifikant (P ≤0,05).

REFERANSER:

Se sitater