Potassio nei fluidi per emodialisi ed emodinamica

INTRODUZIONE:

Il potassio è il catione più abbondante nel corpo (35-40 mmol/kg nei pazienti in emodialisi [1]), sebbene solo il 2% del pool si trovi a livello extracellulare [2]. Considerato che, a breve termine, il potassio sierico è regolato dallo spostamento del potassio tra il compartimento intracellulare ed extracellulare ad opera dell'insulina, delle catecolamine, dell'equilibrio acido-base e dell'osmolarità; i reni sono responsabili dell'omeostasi del potassio a lungo termine [2]. I pazienti con malattia renale allo stadio terminale sono ad alto rischio di iperkaliemia [3-6], che può presentarsi come debolezza generalizzata, paralisi e aritmia cardiaca [2]. Il recupero dell'omeostasi del potassio è quindi un obiettivo importante della dialisi. Tuttavia, considerando che la sua localizzazione è prevalentemente intracellulare, il che si collega al concetto farmacologico di grande volume di distribuzione, la sua rimozione durante una seduta di emodialisi è quantitativamente modesta (tra 40 e 80 mmol corrispondenti all'1-2% del potassio corporeo totale) [1] . Di conseguenza, anche se, per essere idonea, la rimozione del potassio durante la dialisi dovrebbe essere uguale alla quantità accumulata durante la fase interdialitica, nella pratica clinica la concentrazione del potassio nel dialisato viene solitamente regolata con l'obiettivo subottimale di evitare pre -iperkaliemia da dialisi [7].

L'importanza del contenuto corporeo e della concentrazione sierica di potassio per controllare la pressione arteriosa rimane controversa. I dati epidemiologici suggeriscono un ruolo della deplezione di potassio come co-fattore nello sviluppo e nella gravità dell'ipertensione, mentre il potassio nella dieta è inversamente correlato alla pressione sanguigna [8-10]. Nei modelli animali, un aumento acuto della concentrazione sierica di potassio produce vasodilatazione mediata dall'endotelio vascolare; l'effetto opposto si osserva se diminuisce [11,12]. In emodialisi, l'entità della differenza tra il potassio sierico e la concentrazione di potassio nel liquido dializzante è direttamente correlata ad un aumento della pressione arteriosa al termine della seduta dialitica, producendo quella che è stata definita "ipertensione di rimbalzo" [1]. In questo stesso studio non sono state riscontrate variazioni significative della pressione arteriosa durante la dialisi.

In emodialisi i nefrologi si trovano di fronte a repentini sbalzi pressori ea fasi di fragilità emodinamica che hanno un'origine multifattoriale; l'ultrafiltrazione, la diminuzione dell'osmolarità con squilibrio e la correzione dell'acidosi metabolica giocano un ruolo predominante [13-19]. Nonostante ciò, e grazie ad alcuni accorgimenti, con particolare riferimento alla concentrazione di calcio nel dialisato [15], alla temperatura del dialisato [20] e ai profili di ultrafiltrazione e concentrazione di sodio [18,21-24], la stabilità pressoria è garantita come regola generale. Alcuni elettroliti, in particolare sodio e bicarbonato, possono essere modulati in profili allo scopo di rispettare meglio il gap di osmolarità o concentrazione che si stabilisce durante la seduta di emodialisi, ma il loro effetto emodinamico rimane ancora controverso [20,22,24].

Il potassio sierico è un elettrolita la cui concentrazione - per garantire un bilancio negativo - varia rapidamente e significativamente durante la dialisi, determinando frequentemente il passaggio dall'iperpotassiemia pre-dialisi all'ipopotassiemia intra-dialisi. Come accennato in precedenza, nello studio di Dolson [1], non sono state riscontrate differenze nella pressione arteriosa in dialisi tra i gruppi trattati con dialisati contenenti 1, 2 o 3 mmol/l di potassio, ma al termine delle dialisi quei pazienti trattati con il più basso le concentrazioni di potassio hanno mostrato quella che è stata chiamata "ipertensione di rimbalzo".

Al fine di meglio caratterizzare questo fenomeno, abbiamo ridisegnato lo studio suddividendo la seduta dialitica in 3 fasi (la pratica clinica suggerisce infatti che il pattern emodinamico iniziale, intermedio e finale della fase dialitica non coincidono) e programmando per ciascuno un calo più o meno netto della concentrazione sierica di potassio, rispettando nel contempo la necessità di rimuovere la quantità di potassio che normalmente mantiene il paziente in stato stazionario. Utilizzando un modello di ricerca crossover, dividiamo la sessione di dialisi in 3 terzili in cui la concentrazione di potassio nel dialisato è stata modulata tra la concentrazione abituale per il soggetto dello studio e due punti di cut-off rispettivamente a +1 e -1 mmol/l. Per completare le informazioni fornite dalla pressione sanguigna, l'emodinamica è stata misurata in modo non invasivo utilizzando un monitor battito per battito del dito.

L'endpoint primario era la differenza nei parametri emodinamici tra gli estremi nella concentrazione di potassio del dialisato, mentre l'incidenza di ipotensione durante la dialisi era considerata un endpoint secondario.

METODI:

Sono stati arruolati nello studio 24 pazienti in emodialisi cronica (13 maschi e 11 femmine). Ogni paziente è stato sottoposto a dialisi per 3-4 ore e 30 minuti tre volte alla settimana ed era clinicamente stabile e senza malattie intercorrenti. Utilizzando un disegno crossover singolo cieco, i pazienti sono stati randomizzati nelle sei sequenze di potassio dialisato dello studio. Ogni seduta dialitica è stata suddivisa in tre parti uguali (tertili): durante una parte la concentrazione di potassio del dialisato era uguale a quella abitualmente prescritta al paziente, mentre durante le altre due parti era o aumentata o ridotta di 1 mmol/ l. Le 6 diverse permutazioni sono state ripetute due volte, in modo che ogni paziente sia stato sottoposto a 12 sessioni di dialisi durante lo studio (vedere la Tabella 1 per i dettagli della sequenza).

Le emodialisi sono state eseguite utilizzando una macchina 4008 H, dotata di una cartuccia di bicarbonato Bibag© e una membrana monouso in polisulfone ad alto flusso, tutte della Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Germania). La superficie effettiva prescritta del dializzatore, la conducibilità del fluido di dialisi, la temperatura e la composizione del dialisato (con l'eccezione della concentrazione di potassio), il flusso sanguigno effettivo e il peso secco sono stati registrati all'arruolamento nello studio e sono stati poi lasciati invariati. Anche i farmaci dei pazienti sono rimasti invariati. Il potassio sierico e il peso del paziente sono stati misurati all'inizio e alla fine di ogni sessione di dialisi. I campioni di sangue sono stati prelevati dal ramo arterioso dello shunt.

Kt/V è stato utilizzato per quantificare l'adeguatezza dell'emodialisi ed è stato calcolato utilizzando una formula Daugirdas a pool singolo di seconda generazione (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)], dove R = BUN post-dialisi/BUN pre-dialisi, UF = ultrafiltrazione netta, W = peso, K= clearance dell'urea nel dializzatore, t= tempo di dialisi e V= acqua corporea totale del paziente.

È stata registrata l'incidenza di episodi di ipotensione (definiti come pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg).

All'inizio sono state valutate la pressione arteriosa sistolica e diastolica, la frequenza cardiaca, la gittata sistolica (media integrata della forma d'onda del flusso tra la corrente ascendente e la tacca dicrotica) e le resistenze periferiche totali (rapporto tra la pressione arteriosa media e la gittata sistolica moltiplicata per la frequenza cardiaca) della sessione e poi ogni 30 minuti utilizzando un monitor battito-battito delle dita Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Paesi Bassi). Finometer© misura la pressione sanguigna del dito in modo non invasivo su base battito per battito e fornisce misurazioni della forma d'onda simili alle registrazioni intra-arteriose.

La pressione arteriosa media (BPmean) è stata calcolata utilizzando la seguente formula: BPmean=(BPsyst+2BPdias)/3, dove BPsyst e BPdias sono rispettivamente la pressione arteriosa sistolica e diastolica.

La perdita di liquidi in funzione del tempo è stata considerata costante durante la seduta di dialisi ed è stata registrata come ultrafiltrazione totale.

Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il Sistema SAS (Statistical Analysis System). I confronti tra peso corporeo, concentrazione di potassio e parametri emodinamici sono stati eseguiti prima con un ANOVA e seguiti, se significativi, da un test t appaiato eseguito tra i valori medi ottenuti in ciascun paziente con ciascuna modalità. Per migliorare la probabilità di mostrare differenze significative, i parametri emodinamici all'interno dei terzili sono stati confrontati con i punti limite della concentrazione di potassio nel dialisato (-1 vs. +1 mmol/l). Le percentuali sono state confrontate utilizzando un test Fisher Exact. In tutti i casi, un P ≤ 0,05 è stato considerato statisticamente significativo; P è stato espresso come ns (non significativo) e come significativo (P ≤0,05).

RIFERIMENTI:

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