Kalium in hemodialysevloeistoffen en hemodynamica

INVOERING:

Kalium is het meest voorkomende kation in het lichaam (35-40 mmol/kg bij hemodialysepatiënten [1]), hoewel slechts 2% van de pool zich extracellulair bevindt [2]. Overwegende dat serumkalium op korte termijn wordt gereguleerd door de verschuiving van kalium tussen het intracellulaire en het extracellulaire compartiment door insuline, cathecolaminen, zuur-base-evenwicht en osmolariteit; nieren zijn verantwoordelijk voor langdurige kaliumhomeostase [2]. Patiënten met nierziekte in het eindstadium lopen een hoog risico op hyperkaliëmie [3-6], wat zich kan uiten in gegeneraliseerde zwakte, verlamming en hartritmestoornissen [2]. Het herstellen van de kaliumhomeostase is dus een belangrijk doel van dialyse. Maar aangezien de locatie voornamelijk intracellulair is, wat aansluit bij het farmacologische concept van een groot distributievolume, is de verwijdering ervan tijdens een hemodialysesessie kwantitatief bescheiden (tussen 40 en 80 mmol, wat overeenkomt met 1-2% van het totale lichaamskalium) [1] . Als gevolg hiervan, zelfs als, om geschikt te zijn, de verwijdering van kalium tijdens de dialyse gelijk moet zijn aan de hoeveelheid die tijdens de interdialytische fase wordt verzameld, wordt in de klinische praktijk de kaliumconcentratie in het dialysaat meestal aangepast met het suboptimale doel pre-dialyse te voorkomen. -dialyse hyperkaliëmie [7].

Het belang van de lichaamsinhoud en de serumconcentratie van kalium om de bloeddruk onder controle te houden, blijft controversieel. Epidemiologische gegevens suggereren een rol voor kaliumdepletie als co-factor bij de ontwikkeling en ernst van hypertensie, terwijl kalium in de voeding omgekeerd correleert met bloeddruk [8-10]. In diermodellen veroorzaakt een acute toename van de serumkaliumconcentratie vasodilatatie gemedieerd door het vasculaire endotheel; het tegenovergestelde effect wordt waargenomen als het afneemt [11,12]. Bij hemodialyse is de mate van het verschil tussen serumkalium en de kaliumconcentratie in de dialysevloeistof direct gecorreleerd met een stijging van de bloeddruk aan het einde van de dialysesessie, waardoor zogenaamde "rebound hypertensie" ontstaat [1]. In ditzelfde onderzoek werden geen significante veranderingen in de bloeddruk gevonden tijdens de dialyse.

Bij hemodialyse worden de nefrologen geconfronteerd met plotselinge veranderingen in bloeddruk en hemodynamische fragiliteitsfasen die een multifactoriële oorsprong hebben; ultrafiltratie, afname van osmolariteit met onbalans en correctie van metabole acidose spelen een overheersende rol [13-19]. Ondanks dit, en dankzij enkele kunstgrepen, met name met betrekking tot de calciumconcentratie in het dialysaat [15], dialysaattemperatuur [20] en ultrafiltratie- en natriumconcentratieprofielen [18,21-24], wordt drukstabiliteit als algemene regel gegarandeerd. Sommige elektrolyten, met name natrium en bicarbonaat, kunnen in profielen worden gemoduleerd met als doel de kloof in osmolariteit of concentratie die wordt vastgesteld tijdens de hemodialysesessie beter te respecteren, maar hun hemodynamische effect blijft nog steeds controversieel [20,22,24].

Serumkalium is een elektrolyt waarvan de concentratie - om een ​​negatief evenwicht te garanderen - tijdens de dialyse snel en significant varieert, wat vaak resulteert in een overgang van predialysehyperkaliemie naar intradialysehypokaliemie. Zoals hierboven vermeld, werden in de studie van Dolson [1] geen verschillen in dialysebloeddruk gevonden tussen de groepen die werden behandeld met dialysaten die 1, 2 of 3 mmol/l kalium bevatten, maar aan het einde van de dialyses werden de patiënten die werden behandeld met de lagere kaliumconcentraties vertoonden wat een "rebound-hypertensie" werd genoemd.

Om dit fenomeen beter te karakteriseren, hebben we de studie opnieuw ontworpen waarbij de dialysesessie in 3 fasen werd verdeeld (in feite suggereert de klinische praktijk dat het hemodynamische patroon in de begin-, tussen- en eindfase van de dialyse niet hetzelfde is) en programmering voor elk een min of meer scherpe daling van de serumkaliumconcentratie, waarbij ondertussen de noodzaak wordt gerespecteerd om de hoeveelheid kalium te verwijderen die de patiënt gewoonlijk in evenwicht houdt. Met behulp van een crossover-onderzoeksmodel verdelen we de dialysesessie in 3 tertielen waar de kaliumconcentratie in het dialysaat werd gemoduleerd tussen de gebruikelijke concentratie voor de proefpersoon en twee afkappunten van respectievelijk +1 e -1 mmol/l. Om de informatie van de bloeddruk compleet te maken, werd de hemodynamica op een niet-invasieve manier gemeten met behulp van een vingerslag-op-slag-monitor.

Het primaire eindpunt was het verschil in hemodynamische parameters tussen de extreme kaliumconcentraties van het dialysaat, terwijl de incidentie van hypotensie tijdens dialyse als secundair eindpunt werd beschouwd.

METHODEN:

Vierentwintig chronische hemodialysepatiënten (13 mannen en 11 vrouwen) namen deel aan het onderzoek. Elke patiënt werd driemaal per week gedurende 3 tot 4 uur en 30 minuten gedialyseerd en was klinisch stabiel en zonder bijkomende ziekten. Met behulp van een enkelvoudig blind crossover-ontwerp werden patiënten gerandomiseerd in de zes dialysaatkaliumsequenties van het onderzoek. Elke dialysesessie werd verdeeld in drie gelijke delen (tertielen): tijdens het ene deel was de kaliumconcentratie van het dialysaat gelijk aan die welke gewoonlijk aan de patiënt wordt voorgeschreven, terwijl tijdens de andere twee delen de kaliumconcentratie met 1 mmol/ L. De 6 verschillende permutaties werden tweemaal herhaald, zodat elke patiënt tijdens het onderzoek 12 dialysesessies onderging (zie tabel 1 voor details over de volgorde).

De hemodialyses werden uitgevoerd met behulp van een 4008 H-machine, uitgerust met een patroon van bicarbonaat Bibag © en een hoge flux polysulfonmembraan voor eenmalig gebruik, allemaal van Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Duitsland). Het voorgeschreven effectieve oppervlak van de dialysator, de geleidbaarheid van de dialysevloeistof, de temperatuur en samenstelling van het dialysaat (met uitzondering van de kaliumconcentratie), de effectieve doorbloeding en het drooggewicht werden geregistreerd bij de inschrijving voor het onderzoek en werden vervolgens ongewijzigd gelaten. Ook de medicatie van de patiënten bleef ongewijzigd. Serumkalium en het gewicht van de patiënt werden aan het begin en aan het einde van elke dialysesessie gemeten. Er werden bloedmonsters genomen uit de arteriële tak van de shunt.

Kt/V werd gebruikt om de geschiktheid van hemodialyse te kwantificeren en werd berekend met behulp van een tweede generatie Daugirdas-formule met één pool (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)], waarbij R = post-dialyse BUN/pre-dialyse BUN, UF = netto ultrafiltratie, W = gewicht, K= dialysatorklaring van ureum, t= dialysetijd , en V= het totale lichaamsvocht van de patiënt.

De incidentie van episodes van hypotensie (gedefinieerd als een systolische bloeddruk < 90 mmHg) werd geregistreerd.

Systolische en diastolische bloeddruk, hartslag, slagvolumes (geïntegreerd gemiddelde van de stroomgolfvorm tussen de huidige opgaande slag en de dicrotische inkeping) en totale perifere weerstanden (verhouding van gemiddelde arteriële druk tot slagvolume vermenigvuldigd met hartslag) werden aan het begin geëvalueerd van de sessie en vervolgens elke 30 minuten met behulp van een Finometer© vingerslag-op-slagmonitor (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Nederland). Finometer© meet de vingerbloeddruk niet-invasief op slag-op-slagbasis en geeft golfvormmetingen die vergelijkbaar zijn met intra-arteriële opnames.

De gemiddelde bloeddruk (BPmean) werd berekend met behulp van de volgende formule: BPmean=(BPsyst+2BPdias)/3, waarbij BPsyst en BPdias respectievelijk de systolische en diastolische bloeddruk zijn.

Het vloeistofverlies als functie van de tijd werd als constant beschouwd tijdens de dialysesessie en werd geregistreerd als totale ultrafiltratie.

Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van het SAS-systeem (Statistical Analysis System). Vergelijkingen tussen lichaamsgewicht, kaliumconcentratie en hemodynamische parameters werden eerst gedaan met een ANOVA en gevolgd, indien significant, door een gepaarde t-test uitgevoerd tussen de gemiddelde waarden verkregen bij elke patiënt met elke modaliteit. Om de waarschijnlijkheid van significante verschillen te vergroten, werden de hemodynamische parameters binnen de tertielen vergeleken met de afkappunten voor de kaliumconcentratie van dialysaat (-1 vs. +1 mmol/l). Percentages werden vergeleken met behulp van een Fisher Exact-test. In alle gevallen werd een P ≤ 0,05 als statistisch significant beschouwd; P werd uitgedrukt als ns (niet significant) en als significant (P ≤0,05).

REFERENTIES:

Zie Citaties