Kalium i hemodialysvätskor och hemodynamik

INTRODUKTION:

Kalium är den mest förekommande katjonen i kroppen (35-40 mmol/kg hos hemodialyspatienter [1]), även om endast 2 % av poolen är lokaliserad extracellulärt [2]. På kort sikt regleras serumkalium genom förskjutningen av kalium mellan det intracellulära och extracellulära utrymmet av insulin, katekolaminer, syra-basbalans och osmolaritet. njurarna är ansvariga för långsiktig kaliumhomeostas [2]. Patienter med njursjukdom i slutstadiet löper hög risk för hyperkalemi [3-6], vilket kan visa sig som generaliserad svaghet, förlamning och hjärtarytmi [2]. Att återvinna kaliumhomeostas är således ett viktigt mål för dialys. Ändå, med tanke på att dess placering huvudsakligen är intracellulär, vilket ansluter till det farmakologiska konceptet med stor distributionsvolym, är avlägsnandet av det under en hemodialys kvantitativt blygsamt (mellan 40 och 80 mmol motsvarande 1-2 % av totalt kroppkalium) [1] . Som en konsekvens av detta, även om, för att vara lämpligt, borttagning av kalium under dialys bör vara lika med den mängd som ackumulerats under den interdialytiska fasen, i klinisk praxis justeras kaliumkoncentrationen i dialysatet vanligtvis med det suboptimala målet att undvika pre -dialyshyperkalemi [7].

Betydelsen av kroppsinnehållet och serumkoncentrationen av kalium för att kontrollera blodtrycket är fortfarande kontroversiell. Epidemiologiska data tyder på en roll för kaliumutarmning som en kofaktor i utvecklingen och svårighetsgraden av hypertoni, medan dietkalium omvänt korrelerar med blodtrycket [8-10]. I djurmodeller ger en akut ökning av serumkaliumkoncentrationen vasodilatation medierad av det vaskulära endotelet; motsatt effekt observeras om den minskar [11,12]. Vid hemodialys är omfattningen av skillnaden mellan serumkalium och kaliumkoncentrationen i dialysvätskan direkt korrelerad till en ökning av blodtrycket i slutet av dialyssessionen, vilket ger vad som har kallats "rebound hypertension" [1]. I samma studie hittades inga signifikanta förändringar i blodtrycket under dialysen.

Vid hemodialys ställs nefrologerna inför plötsliga förändringar i blodtrycket och hemodynamiska skörhetsfaser som har ett multifaktoriellt ursprung; ultrafiltrering, minskning av osmolaritet med obalans och korrigering av metabol acidos spelar en dominerande roll [13-19]. Trots detta, och tack vare vissa konstgjorda konstigheter, med särskild hänvisning till kalciumkoncentrationen i dialysatet [15], dialysatets temperatur [20] och ultrafiltrerings- och natriumkoncentrationsprofilerna [18,21-24], garanteras tryckstabilitet som en generell regel. Vissa elektrolyter, särskilt natrium och bikarbonat, kan moduleras i profiler med syftet att bättre respektera gapet i osmolaritet eller koncentration som etableras under hemodialysen, men deras hemodynamiska effekt är fortfarande kontroversiell [20,22,24].

Serumkalium är en elektrolyt vars koncentration - för att garantera en negativ balans - varierar snabbt och avsevärt under dialys, vilket ofta leder till att man går från pre-dialyshyperpotassemi till intradialyshypopotassemi. Som nämnts ovan, i Dolsons studie [1] hittades inte skillnader i dialysblodtryck mellan grupperna som behandlades med dialysat innehållande 1, 2 eller 3 mmol/l kalium, utan i slutet av dialysen de patienter som behandlades med den lägre kaliumkoncentrationer visade vad som kallades en "rebound hypertoni".

I syfte att bättre karakterisera detta fenomen gjorde vi om studien som delade in dialyssessionen i 3 faser (i själva verket tyder klinisk praxis på att det hemodynamiska mönstret i början, mellan- och slutfasen av dialysen inte är detsamma) och programmering för var och en mer eller mindre kraftig sänkning av serumkaliumkoncentrationen, vilket under tiden respekterar behovet av att avlägsna den mängd kalium som vanligtvis håller patienten i steady-state. Med hjälp av en crossover-forskningsmodell delar vi upp dialyssessionen i 3 tertiler där kaliumkoncentrationen i dialysatet modulerades mellan den vanliga koncentrationen för försökspersonen och två gränspunkter vid +1 e -1 mmol/l respektive. För att komplettera informationen från blodtrycket, mättes hemodynamiken på ett icke-invasivt sätt med hjälp av en fingerslag-till-slag-monitor.

Den primära slutpunkten var skillnaden i hemodynamiska parametrar mellan extremerna i kaliumkoncentrationen i dialysatet, medan förekomsten av hypotoni under dialys ansågs vara en sekundär slutpunkt.

METODER:

Tjugofyra patienter med kronisk hemodialys (13 män och 11 kvinnor) inkluderades i studien. Varje patient dialyserades i 3 till 4 timmar och 30 minuter tre gånger i veckan och var kliniskt stabil och utan samtidiga sjukdomar. Med hjälp av en enda blind crossover-design randomiserades patienterna i studiens sex dialysatkaliumsekvenser. Varje dialyssession var uppdelad i tre lika delar (tertiler): under en del var kaliumkoncentrationen i dialysatet densamma som den som vanligtvis förskrivs till patienten, medan den under de andra två delarna antingen ökades eller minskades med 1 mmol/ L. De 6 olika permutationerna upprepades två gånger, så att varje patient genomgick 12 dialyssessioner under studien (se tabell 1 för sekvensdetaljer).

Hemodialyserna utfördes med en 4008 H-maskin, utrustad med en patron av bikarbonat Bibag©, och ett högflödespolysulfonmembran för engångsbruk, allt från Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Tyskland). Den föreskrivna dialysatorns effektiva yta, dialysvätskans konduktivitet, dialysatets temperatur och sammansättning (med undantag för kaliumkoncentration), effektivt blodflöde och torrvikt registrerades vid inskrivningen i studien och lämnades sedan oförändrade. Patienternas mediciner lämnades också oförändrade. Serumkalium och patientvikt mättes i början och i slutet av varje dialyssession. Blodprover togs från shuntens arteriella lem.

Kt/V användes för att kvantifiera hemodialystillräckligheten och beräknades med hjälp av en andra generationens Daugirdas-formel med enkel pool (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)], där R = post-dialys BUN/pre-dialys BUN, UF = netto ultrafiltrering, W = vikt, K= dialysatorns clearance av urea, t= dialystid och V= patientens totala kroppsvatten.

Incidensen av hypotoniepisoder (definierat som ett systoliskt blodtryck < 90 mmHg) registrerades.

Systoliskt och diastoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, slagvolymer (integrerat medelvärde av flödesvågformen mellan det aktuella uppåtslaget och den dikrotiska skåran) och totala perifera motstånd (förhållandet mellan medelartärtryck och slagvolym multiplicerat med hjärtfrekvens) utvärderades i början av sessionen och sedan var 30:e minut med en Finometer© fingerslag-till-slag-monitor (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Nederländerna). Finometer© mäter fingerblodtryck noninvasivt på takt-till-slag-basis och ger vågformsmätningar som liknar intraarteriella inspelningar.

Medelblodtryck (BPmean) beräknades med hjälp av följande formel: BPmean=(BPsyst+2BPdias)/3, där BPsyst och BPdias är systoliskt respektive diastoliskt blodtryck.

Vätskeförlusten som funktion av tiden ansågs vara konstant under dialyssessionen och registrerades som total ultrafiltrering.

Statistiska analyser utfördes med hjälp av SAS System (Statistical Analysis System). Jämförelser mellan kroppsvikt, kaliumkoncentration och hemodynamiska parametrar gjordes först med en ANOVA och följdes, om signifikant, av ett parat t-test utfört mellan medelvärdena som erhölls hos varje patient med varje modalitet. För att förbättra sannolikheten för att visa signifikanta skillnader jämfördes de hemodynamiska parametrarna inom tertilerna med gränsvärdena för dialysatkaliumkoncentrationen (-1 mot +1 mmol/l). Procentandelar jämfördes med ett Fisher Exact-test. I samtliga fall ansågs ett P ≤ 0,05 vara statistiskt signifikant; P uttrycktes som ns (ej signifikant) och som signifikant (P ≤0,05).

REFERENSER:

Se Citations