Potássio em fluidos de hemodiálise e hemodinâmica

INTRODUÇÃO:

O potássio é o cátion mais abundante no corpo (35-40 mmol/kg em pacientes em hemodiálise [1]), embora apenas 2% do pool esteja localizado extracelularmente [2]. Considerando que, a curto prazo, o potássio sérico é regulado pelo deslocamento de potássio entre o compartimento intracelular e o extracelular pela insulina, catecolaminas, equilíbrio ácido-base e osmolaridade; os rins são responsáveis ​​pela homeostase do potássio a longo prazo [2]. Pacientes com doença renal terminal têm alto risco de hipercalemia [3-6], que pode se apresentar como fraqueza generalizada, paralisia e arritmia cardíaca [2]. Recuperar a homeostase do potássio é, portanto, um importante objetivo da diálise. Ainda assim, considerando que sua localização é principalmente intracelular, o que se conecta ao conceito farmacológico de grande volume de distribuição, sua remoção durante uma sessão de hemodiálise é quantitativamente modesta (entre 40 e 80 mmol correspondendo a 1-2% do potássio corporal total) [1] . Como consequência, mesmo que, para ser adequada, a remoção de potássio durante a diálise deva ser igual à quantidade acumulada durante a fase interdialítica, na prática clínica a concentração de potássio no dialisato é geralmente ajustada com o objetivo subótimo de evitar a pré-diálise. -hipercalemia por diálise [7].

A importância do conteúdo corporal e da concentração sérica de potássio no controle da pressão arterial permanece controversa. Dados epidemiológicos sugerem um papel para a depleção de potássio como um cofator no desenvolvimento e gravidade da hipertensão, enquanto o potássio dietético se correlaciona inversamente com a pressão arterial [8-10]. Em modelos animais, um aumento agudo na concentração sérica de potássio produz vasodilatação mediada pelo endotélio vascular; o efeito oposto é observado se diminuir [11,12]. Na hemodiálise, a extensão da diferença entre o potássio sérico e a concentração de potássio no fluido de diálise está diretamente correlacionada com um aumento da pressão arterial no final da sessão de diálise, produzindo o que foi chamado de "hipertensão de rebote" [1]. Neste mesmo estudo não foram encontradas alterações significativas na pressão arterial durante a diálise.

Na hemodiálise os nefrologistas deparam-se com alterações bruscas da pressão arterial e fases de fragilidade hemodinâmica que têm origem multifatorial; ultrafiltração, diminuição da osmolaridade com desequilíbrio e correção da acidose metabólica desempenham papel preponderante [13-19]. Apesar disso, e graças a alguns artifícios, com destaque para a concentração de cálcio no dialisato [15], temperatura do dialisato [20] e ultrafiltração e perfis de concentração de sódio [18,21-24], a estabilidade da pressão é garantida como regra geral. Alguns eletrólitos, principalmente sódio e bicarbonato, podem ser modulados em perfis com a finalidade de melhor respeitar o gap de osmolaridade ou concentração que se estabelece durante a sessão de hemodiálise, mas seu efeito hemodinâmico ainda permanece controverso [20,22,24].

O potássio sérico é um eletrólito cuja concentração - para garantir um balanço negativo - varia rápida e significativamente durante a diálise, resultando frequentemente na passagem de hiperpotassemia pré-diálise para hipopotassemia intra-diálise. Como mencionado acima, no estudo de Dolson [1], não foram encontradas diferenças na pressão arterial de diálise entre os grupos tratados com diálise contendo 1, 2 ou 3 mmol/l de potássio, mas no final das diálise os pacientes tratados com o menor as concentrações de potássio mostraram o que foi chamado de "hipertensão de rebote".

Com o objetivo de melhor caracterizar este fenômeno, redesenhamos o estudo dividindo a sessão de diálise em 3 fases (de fato, a prática clínica sugere que o padrão hemodinâmico nas fases inicial, intermediária e final da diálise não é o mesmo) e programação para cada uma uma queda mais ou menos acentuada na concentração sérica de potássio, respeitando entretanto a necessidade de remover a quantidade de potássio que normalmente mantém o paciente em estado estacionário. Usando um modelo de pesquisa cruzada, dividimos a sessão de diálise em 3 tercis onde a concentração de potássio no dialisato foi modulada entre a concentração usual para o sujeito do estudo e dois pontos de corte em +1 e -1 mmol/l respectivamente. Para completar as informações fornecidas pela pressão arterial, a hemodinâmica foi medida de maneira não invasiva usando um monitor batimento a batimento de dedo.

O desfecho primário foi a diferença nos parâmetros hemodinâmicos entre os extremos da concentração de potássio do dialisato, enquanto a incidência de hipotensão durante a diálise foi considerada um desfecho secundário.

MÉTODOS:

Vinte e quatro pacientes crônicos em hemodiálise (13 homens e 11 mulheres) foram incluídos no estudo. Cada paciente foi dialisado por 3 a 4 horas e 30 minutos três vezes por semana e estava clinicamente estável e sem doenças intercorrentes. Usando um projeto cruzado cego simples, os pacientes foram randomizados nas seis sequências de dialisato de potássio do estudo. Cada sessão de diálise foi dividida em três partes iguais (tercis): durante uma parte, a concentração de potássio do dialisato foi a mesma que a habitualmente prescrita ao paciente, enquanto nas outras duas partes foi aumentada ou reduzida em 1 mmol/ EU. As 6 permutações diferentes foram repetidas duas vezes, de modo que cada paciente foi submetido a 12 sessões de diálise durante o estudo (consulte a Tabela 1 para detalhes da sequência).

As hemodiálises foram realizadas em máquina 4008 H, equipada com cartucho de bicarbonato Bibag© e membrana de polissulfona de alto fluxo de uso único, todas da Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Alemanha). A área de superfície efetiva do dialisador prescrito, a condutibilidade do fluido de diálise, a temperatura e a composição do dialisato (com exceção da concentração de potássio), o fluxo sanguíneo efetivo e o peso seco foram registrados na inscrição no estudo e depois permaneceram inalterados. Os medicamentos dos pacientes também foram deixados inalterados. O potássio sérico e o peso do paciente foram medidos no início e no final de cada sessão de diálise. Amostras de sangue foram retiradas do ramo arterial do shunt.

O Kt/V foi usado para quantificar a adequação da hemodiálise e foi calculado usando uma fórmula de Daugirdas de pool único de segunda geração (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)], onde R = BUN pós-diálise/BUN pré-diálise, UF = ultrafiltração líquida, W = peso, K = depuração de uréia do dialisador, t = tempo de diálise , e V = água corporal total do paciente.

A incidência de episódios de hipotensão (definida como pressão arterial sistólica < 90 mmHg) foi registrada.

Pressões sanguíneas sistólica e diastólica, frequência cardíaca, volumes sistólicos (média integrada da forma de onda de fluxo entre a corrente ascendente e o entalhe dicrótico) e resistências periféricas totais (razão da pressão arterial média para o volume sistólico multiplicado pela frequência cardíaca) foram avaliados no início da sessão e depois a cada 30 minutos usando um monitor de dedo batimento a batimento Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Holanda). O Finometer© mede a pressão sanguínea do dedo de forma não invasiva, batimento a batimento, e fornece medições de forma de onda semelhantes a registros intra-arteriais.

A pressão arterial média (PAmédia) foi calculada pela seguinte fórmula: PAmédia=(BPsist+2BPdias)/3, onde BPsyst e BPdias são as pressões arteriais sistólica e diastólica, respectivamente.

A perda hídrica em função do tempo foi considerada constante durante a sessão de diálise e registrada como ultrafiltração total.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o Sistema SAS (Statistical Analysis System). As comparações entre peso corporal, concentração de potássio e parâmetros hemodinâmicos foram feitas primeiro com uma ANOVA e seguidas, se significativas, por um teste t pareado realizado entre os valores médios obtidos em cada paciente com cada modalidade. Para melhorar a probabilidade de apresentar diferenças significativas, os parâmetros hemodinâmicos dentro dos tercis foram comparados com os pontos de corte da concentração de potássio no dialisato (-1 vs. +1 mmol/l). As porcentagens foram comparadas usando um teste Exato de Fisher. Em todos os casos, um P ≤ 0,05 foi considerado estatisticamente significativo; P foi expresso como ns (não significativo) e como significativo (P ≤0,05).

REFERÊNCIAS:

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