Калий в гемодиализных жидкостях и гемодинамике

ВСТУПЛЕНИЕ:

Калий является наиболее распространенным катионом в организме (35-40 ммоль/кг у гемодиализных больных [1]), хотя только 2% пула находится внеклеточно [2]. Принимая во внимание, что на краткосрочной основе калий в сыворотке регулируется сдвигом калия между внутриклеточным и внеклеточным компартментами инсулином, катеколаминами, кислотно-щелочным балансом и осмолярностью; почки отвечают за долгосрочный гомеостаз калия [2]. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности подвержены высокому риску гиперкалиемии [3-6], которая может проявляться общей слабостью, параличом и сердечной аритмией [2]. Таким образом, восстановление гомеостаза калия является важной задачей диализа. Тем не менее, учитывая, что его локализация в основном внутриклеточная, что связано с фармакологической концепцией большого объема распределения, его удаление во время сеанса гемодиализа количественно незначительно (от 40 до 80 ммоль, что соответствует 1-2% общего содержания калия в организме) [1]. . Как следствие, даже если для того, чтобы быть подходящим, удаление калия во время диализа должно быть равно количеству, накопленному во время междиализной фазы, в клинической практике концентрацию калия в диализате обычно регулируют с субоптимальной целью избежать предварительной -диализная гиперкалиемия [7].

Значение содержания калия в организме и концентрации калия в сыворотке крови для контроля артериального давления остается спорным. Эпидемиологические данные предполагают роль истощения запасов калия как кофактора в развитии и тяжести артериальной гипертензии, в то время как потребление калия обратно пропорционально артериальному давлению [8-10]. В моделях на животных резкое повышение концентрации калия в сыворотке вызывает вазодилатацию, опосредованную сосудистым эндотелием; противоположный эффект наблюдается при его снижении [11,12]. При гемодиализе степень разницы между концентрацией калия в сыворотке и концентрацией калия в диализирующей жидкости прямо коррелирует с повышением артериального давления в конце сеанса диализа, вызывая то, что было названо «рикошетной гипертензией» [1]. В этом же исследовании не было обнаружено значительных изменений артериального давления во время диализа.

При гемодиализе нефрологи сталкиваются с внезапными изменениями артериального давления и фазами гемодинамической нестабильности, которые имеют многофакторное происхождение; преобладающую роль играют ультрафильтрация, снижение осмолярности при дисбалансе и коррекция метаболического ацидоза [13-19]. Несмотря на это и благодаря некоторым ухищрениям, особенно в отношении концентрации кальция в диализате [15], температуры диализата [20] и профилей ультрафильтрации и концентрации натрия [18,21-24], стабильность давления, как правило, гарантируется. Некоторые электролиты, особенно натрий и бикарбонат, можно регулировать в профилях с целью лучшего соблюдения разницы в осмолярности или концентрации, которая устанавливается во время сеанса гемодиализа, но их гемодинамический эффект все еще остается спорным [20, 22, 24].

Калий в сыворотке представляет собой электролит, концентрация которого, чтобы гарантировать отрицательный баланс, быстро и значительно меняется во время диализа, что часто приводит к переходу от преддиализной гиперкалиемии к внутридиализной гипокалиемии. Как упоминалось выше, в исследовании Долсона [1] различий в диализных АД не обнаружено между группами, получавшими диализаты, содержащие 1, 2 или 3 ммоль/л калия, но в конце диализов у ​​пациентов, получавших более низкую концентрации калия показали то, что было названо «рикошетной гипертензией».

С целью лучше охарактеризовать это явление мы переработали исследование, разделив сеанс диализа на 3 фазы (фактически, клиническая практика свидетельствует о том, что гемодинамический паттерн в начале, промежуточной и конечной фазах диализа неодинаков) и программирование для каждое более или менее резкое падение концентрации калия в сыворотке, при этом учитывая необходимость удаления того количества калия, которое обычно удерживает пациента в стационарном состоянии. Используя перекрестную исследовательскую модель, мы разделили сеанс диализа на 3 тертиля, где концентрация калия в диализате модулировалась между обычной концентрацией для субъекта исследования и двумя пороговыми значениями при +1 и -1 ммоль/л соответственно. Чтобы дополнить информацию, полученную от артериального давления, гемодинамику измеряли неинвазивным способом с использованием пульсометра на пальце.

Первичной конечной точкой была разница гемодинамических параметров между крайними значениями концентрации калия в диализате, в то время как частота гипотонии во время диализа считалась вторичной конечной точкой.

МЕТОДЫ:

В исследование были включены 24 пациента с хроническим гемодиализом (13 мужчин и 11 женщин). Каждый пациент подвергался диализу в течение 3–4 часов 30 минут три раза в неделю, клинически стабилизировался и не имел интеркуррентных заболеваний. Используя единый слепой перекрестный дизайн, пациенты были рандомизированы в шести последовательностях диализата калия в исследовании. Каждый сеанс диализа был разделен на три равные части (тертиля): в течение одной части концентрация калия в диализате была такой же, как и обычно назначаемая больному, а в течение двух других частей она либо увеличивалась, либо уменьшалась на 1 ммоль/л. Л. 6 различных перестановок были повторены дважды, так что каждый пациент прошел 12 сеансов диализа во время исследования (подробности последовательности см. в Таблице 1).

Гемодиализ проводился с использованием аппарата 4008 H, оснащенного картриджем с бикарбонатом Bibag© и высокопроницаемой одноразовой полисульфоновой мембраной, все от Fresenius Medical Care (Бад-Хомбург, Германия). Предписанная эффективная площадь поверхности диализатора, проводимость диализирующего раствора, температура и состав диализата (за исключением концентрации калия), эффективный кровоток и сухая масса регистрировались при включении в исследование и затем оставались неизменными. Лекарства пациентов также остались без изменений. Калий в сыворотке и вес пациента измеряли в начале и в конце каждого сеанса диализа. Образцы крови брали из артериальной ножки шунта.

Kt/V использовали для количественной оценки адекватности гемодиализа и рассчитывали по формуле Даугирдаса для одного пула второго поколения (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)], где R = АМК после диализа/АМК до диализа, UF = чистая ультрафильтрация, W = вес, K = клиренс мочевины в диализаторе, t = время диализа , и V = общая вода тела пациента.

Регистрировали частоту эпизодов гипотензии (определяемой как систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.).

В начале оценивали систолическое и диастолическое кровяное давление, частоту сердечных сокращений, ударный объем (интегральное среднее значение формы волны потока между текущим ударом вверх и дикротической выемкой) и общее периферическое сопротивление (отношение среднего артериального давления к ударному объему, умноженное на частоту сердечных сокращений). во время сеанса, а затем каждые 30 минут с помощью пальцевого пульсометра Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Арнем, Нидерланды). Finometer© измеряет кровяное давление на пальце неинвазивно от удара к удару и дает измерения формы волны, аналогичные внутриартериальным записям.

Среднее артериальное давление (BPmean) рассчитывали по следующей формуле: BPmean=(BPsyst+2BPdias)/3, где BPsyst и BPdias — систолическое и диастолическое артериальное давление соответственно.

Потеря жидкости в зависимости от времени во время сеанса диализа считалась постоянной и регистрировалась как общая ультрафильтрация.

Статистический анализ проводили с использованием системы SAS (Система статистического анализа). Сравнения между массой тела, концентрацией калия и гемодинамическими параметрами сначала проводились с помощью дисперсионного анализа, а затем, если это было значимо, с помощью парного t-критерия, проведенного между средними значениями, полученными у каждого пациента с каждым методом. Чтобы повысить вероятность выявления значительных различий, гемодинамические параметры в терцилях сравнивали с пороговыми значениями концентрации калия в диализате (-1 против +1 ммоль/л). Проценты сравнивались с использованием точного критерия Фишера. Во всех случаях значение P ≤ 0,05 считалось статистически значимым; P выражали как ns (незначительно) и как значимо (P ≤0,05).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

См. Цитаты