신생물에 대한 'SILVERMAN1' 시험 단일 절개 복강경 대 기존 절제술(최소한의 접근) (SILVERMAN 1)

The 'SILVERMAN' 1 임상 신생물에 대한 단일 절개 복강경 대 기존 절제술(최소 접근) - 다기관 무작위 통제 시험

응모자:

Desmond C Winter 교수, 임상 결과 연구 및 교육 연구소(iCORE), St. Vincent's University Hospital, Elm Park, Dublin 4, Ireland.

winterd@indigo.ie

배경 결장암은 선진국의 여성과 남성에서 세 번째로 흔한 암 사망 원인입니다[1]. 고령, 선종성 대장 폴립, 염증성 장질환, 식이섬유 섭취 부족, 대장암 가족력 등은 모두 대장암 발병의 소인이 됩니다[2-4]. 유전성 비용종증 결장암(HNPCC), 가족성 선종성 용종증(FAP), 포이츠-예거스 증후군(PJS) 및 청소년 용종증과 같은 특정 유전 증후군은 평생 결장암 발병 위험이 상당히 높습니다[5-8]. 역사적으로 개방 수술은 국소적이고 잠재적으로 완치 가능한 결장암 치료의 주류였습니다. 측면에서 최소 침습 또는 복강경 수술은 결장암 관리에서 개복 수술을 크게 대체했습니다[9,10,11]. 발표된 데이터에 따르면 복강경 보조 절제술은 기존 개복 수술과 비교할 때 장기 생존 측면에서 동등한 종양학적 결과를 나타냅니다. 유사하게, 이 분야의 주요 무작위 통제 시험에서 나온 수준 1 증거는 복강경 결장 절제술이 비경구적 마약 및 경구 진통제에 대한 요구 감소, 장 기능의 조기 회복, 조기 보행, 그리고 짧은 입원 기간. 현재까지 잠재적으로 치료 가능한 우측 결장암의 외과적 관리에 대한 합의나 승인된 지침이 없습니다. NHS는 결장직장암 관리에 대한 가이드라인을 발행하여 환자에게 잠재적으로 치료 가능한 복강경 절제술을 제공하는 외과의사는 그러한 전문 기술에 대해 적절하게 훈련을 받아야 한다고 간단히 명시하고 있습니다12. 현재 최소 접근 수술에 능숙한 외과의는 우측 결장 절제술을 위한 선택 기술로 복강경 우측 hemicolectomy를 선호합니다. 장의 연속성은 회장/우측 및 횡행 결장의 동원된 분절을 외부화함으로써 체외적으로 또는 체외적으로 회복될 수 있습니다.

"단일 절개 복강경 수술"(SILS)의 출현으로 복잡한 외과 질환 관리에 대한 최소 침습적 접근 방식이 더욱 발전했습니다. 현재 개발의 배아 단계에 있는 SILS는 단일 절개를 사용하여 직접 시야에서 복강에 단일 액세스 장치를 삽입합니다. 일반적으로 장치는 정중선에 삽입되며 배꼽 주위에 2-3cm 절개를 활용합니다.

광학 및 작동 트로카는 액세스 장치를 통해 삽입되며 절차는 기존의 복강경 절차로 수행됩니다. 양성 및 악성 질환 모두에 대해 복잡한 수술 절차를 수행하는 SILS의 타당성을 설명하는 짧은 사례 시리즈와 보고서가 많이 발표되었습니다[13,14,15]. IPAA(회장주머니-항문 문합)를 이용한 직장결장절제술, 말단 회장 크론병에 대한 회장결장 절제술, 암에 대한 결장 절제술과 같은 전문적이고 복잡한 결장직장 수술은 단일 절개 복강경 수술을 사용하여 성공적으로 수행되었습니다[16,17,18,19]. 현재까지 SILS 우측 hemicolectomy의 여러 짧은 시리즈가 문헌[20,21]에 발표되었습니다. 따라서 SILS는 새롭거나 참신한 기술이 아니라 단일 절개를 통해 수행되는 복강경 수술의 파생물입니다. 문헌에는 SILS 결장절제술이 기존의 복강경 수술에 비해 단점이 있다는 증거가 없으며 SILS가 환자를 합병증의 위험을 증가시킨다는 보고도 없습니다. 기존의 복강경 결장 절제술에 비해 SILS 결장 절제술의 추정된 이점에는 절개 수 감소, 미용 개선, 통증 감소, 정상적인 활동/업무로의 빠른 복귀 및 입원 기간 단축이 포함됩니다. 지금까지 암에 대한 SILS와 표준 복강경 우측 hemicolectomy를 비교하는 무작위 통제 임상 시험은 없었습니다. 이전에 결장암 치료에서 개복 절제술보다 복강경 절제술의 이점이 입증되었으므로 우리는 복강경 우측 hemicolectomy를 제안된 새로운 치료 양식인 단일 절개 복강경 우측 hemicolectomy와 비교하여 이러한 데이터를 추가로 외삽할 시간이 무르익었다고 생각합니다. 다기관, 국제 무작위 통제 임상 시험.

지식 이전/구현 잠재적으로 치료 가능한 오른쪽 결장암에 대한 최적의 외과적 접근법에 관한 현재의 증거는 잘 설계된 수많은 무작위 통제 임상 시험을 기반으로 합니다. 현재 저명한 의견에 따르면 대체 수술 기술인 SILS가 최소 침습 우측 결장 절제술 후 장단기 결과를 향상시킬 수 있습니다. 치료 표준(복강경 우측 hemicolectomy)과 이 "새로운" 요법(SILS)을 비교하는 진정한 전향적 분석은 아직 발표되지 않았습니다. 오른쪽 결장 종양에 대한 최소 침습적 접근 방식인 최적의 치료 양식을 확립한 결과는 국내 및 국제 회의에서 전달될 것입니다. 연구 결과는 국제 외과 저널에 투고되어 결과가 최대한 소통될 수 있도록 하고, 국내외 학회에 제공되어 우측 대장암의 수술 관리를 위한 모범 사례 지침을 수립할 수 있도록 할 것입니다.

객관적인

우측 결장 종양의 치료를 위해 표준 치료(복강경 우측 반결장 절제술)와 대안적이고 확립되고 인정된 치료법(SILS 우측 반결장 절제술)에 따른 환자 결과를 비교합니다. 구체적인 연구 질문은 다음과 같습니다.

1. 오른쪽 결장 종양의 외과적 관리에서 수술 전후 이환율과 사망률이 가장 낮은 치료 양식은 무엇입니까?
2. 치료가 집에서 퇴원하고 일상 생활로 돌아가는 데 걸리는 시간에 영향을 줍니까?
3. 치료 방식은 절제 범위(림프절 수율, 절제 마진 등) 면에서 동일합니까?

전략 오른쪽 결장암을 나타내는 환자에 대한 두 가지 치료 양식을 비교하기 위한 목적으로 아일랜드 기반의 다기관 국제 시험을 수행할 것입니다. 수술 전 세부 사항, 수술 중 소견 및 수술 후 과정은 수술 외과의에 의해 전향적으로 누적됩니다. 각 외과의는 이전에 이 절차를 수행한 경험이 있으며 현재 임상 시험 환경 외부에서 환자에게 SILS 결장절제술을 제공하고 있습니다. 모든 환자를 추적하고 1차 및 2차 종료점을 기록합니다.

기본 끝점

1. 정성 - 림프절 수율

   • 표본의 조직병리학적 등급
   • 전환율
   • 30일 사망
   • 암 없는 생존

   보조 종점

2. 양적 수술 시간

   • 통증 점수(시각적 아날로그 척도)
   • 미용 만족
   • 조기이환상처/호흡기/요로패혈증, 혈전색전증, 심폐, 문합누출, 복강농양 및 재수술
   • 정맥 주사 마약/경구 진통제 요건
   • 장기능 회복/식이요법
   • 퇴원까지의 기간
   • 정상적인 활동으로 돌아가기

연구 설계 연구는 국제 다중 센터, 무작위 통제 시험이 될 것입니다. 연구 시행 전에 윤리적 승인을 구할 것입니다.

포함 기준

1. 18-85세
2. 우측 대장암의 조직학적 확인
3. 동의

제외 기준

1. 정보에 입각한 동의를 제공할 수 없음(예: 백치)
2. 이전 정중선 개복 절개
3. 수술 전 영상 또는 수술 중 진단된 T4 종양
4. 이전 골반 방사선 조사
5. FAP/ HNPCC
6. 궤양성 대장염의 배경에 대한 결장암.
7. 천공성/폐쇄성 우측 대장암 응급수술

연구 개요 조직학적으로 확인된 오른쪽 결장 종양이 있는 모든 환자는 연구에 적합합니다. 개별 환자의 동의를 구할 것입니다. 각 환자는 수술 전날 수술 전 방문 시 무작위 배정됩니다. 따라서 각 환자는 자신이 어떤 시술을 받고 있는지 미리 알 수 있습니다.

환자는 치료 및 수술 전략을 용이하게 하기 위해 복부 및 골반의 컴퓨터 단층 촬영으로 수술 전 병기를 결정해야 합니다. 모든 환자에게 심부 정맥 혈전증(순차적 간헐적 공압 압박 장치/압박 스타킹 및 저분자량 헤파린)에 대한 예방 조치가 제공됩니다.

단일 예방적 항생제 용량은 수술 전후에 제공됩니다. 항생제의 선택은 제도적 지침에 따라 결정됩니다. 수술 절차는 표준 관행에 따릅니다.

복강경 우측 hemicolectomy에서 pneumoperitoneum은 12mm 탯줄 포트의 삽입 후 설정됩니다. 2개 또는 3개의 추가 작동 투관침(5mm)이 삽입됩니다. 번호와 위치는 수술 의사의 재량에 따릅니다. 절차를 완료하기 위해 두 개 이상의 5mm 트로카를 사용해야 하는 경우 기록됩니다. 혈관 척추경의 결찰은 혈관내 봉합 장치, 내시경 또는 전열 응고 장치를 사용하여 체내에서 수행되어야 합니다. 동원된 결장이 절제를 위해 외부화되었을 때 주요 혈관이 체외적으로 결찰되는 경우 절차는 "복강경 지원"으로 분류됩니다. 즉, 이 실험의 목적을 위해 개방 절차로 전환됩니다. 장 연속성은 종단간, 종단간 또는 좌우 문합을 사용하여 체외적으로 복원됩니다. 문합 유형은 외과 의사의 재량에 따라 결정되며(스테이플 대 손바느질) 기록됩니다.

SILS 우측 hemicolectomy 환자는 기존의 복강경 절제술을 받는 환자와 동일한 수술 전후 관리를 받게 됩니다. SILS 액세스 장치는 배꼽 위 2cm, 배꼽 아래 1cm의 4-5cm 절개(최대 6cm 절개)를 통해 삽입됩니다. 액세스 장치는 복강으로의 진입을 용이하게 하는 3개의 5mm 트로카를 사용합니다. 액세스 장치의 선택은 개별 외과의의 재량에 따릅니다. SILS 최소 침습 절차를 완료하기 위해 추가 포트가 필요한 경우 사용된 추가 투관침의 수가 기록됩니다. 임상 상태에 따라 수술 저녁에 구강 수액을 시작하고 다음날 아침 식사를 시작합니다. 요로 카테터는 수술 후 1일째에 제거되고 보행이 권장됩니다.

데이터 수집 데이터 수집은 수술 팀의 지정된 구성원(수술 당시 참석) 또는 연구의 Co-PI인 Dr. Martin이 수행하고 전자 양식에 기록하여 온라인 데이터베이스(iCore 웹사이트 - Institute for Clinical Outcomes in Research and Education). 연구에 등록한 각 환자에게는 연구 번호가 부여되며 모든 데이터는 이 번호로 등록됩니다. 따라서 환자는 익명화됩니다. D.O.B/수술 날짜, 퇴원 날짜와 같이 잠재적으로 환자를 식별할 수 있는 모든 데이터는 제외됩니다. 여기에는 환자 인구 통계(연령, 성별), American Society of Anaesthesiologists(ASA) 등급 및 특정 동반 질환, 수행된 개입, 수행된 수술, 사용된 포트 수, 혈관 척추경 결찰 기술, 문합 유형, 재개입이 포함됩니다. 지표 입원 중(방사선 또는 수술) 병원 이환율(심근 경색, 심부 정맥 혈전증, 폐색전증, 상처 감염, 배액이 필요한 농양, 요로 패혈증, 신부전 또는 호흡 부전), 사망률, 진통제 요구 사항, 식이 요법 복귀 시간, 집으로 퇴원할 시간. 퇴원 후 생존 일수, 12개월 내 재중재 및 환자 만족도를 포함하여 수술 후 방문 시 추가 세부 사항이 기록됩니다. 각 환자는 수술 후 3개월 및 12개월에 볼 수 있습니다. 현지에서 후속 조치를 받는 것을 선호하는 타주 환자의 경우 약술된 일정에 따라 전화 인터뷰를 실시할 것입니다. 환자 만족도는 3개월 및 12개월에 약식(SF-36) 설문지를 사용하여 결정됩니다.

샘플 크기 연구의 주요 단기 종점은 질적(림프절 수율, 표본 등급) 및 정량적(수술 시간, 미용 만족도, 정상 식이/장 기능 재개, 입원 기간)입니다. 암 관련 생존은 주요 장기 일차 종점입니다. 작업 가설은 SILS와 기존의 복강경 우측 hemicolectomy 사이에 이 변수에 유의미한 차이가 없을 것이지만 단기 결과(즉, 이환율 및 입원 기간)이 SILS에 유리할 것입니다. 치료 간 암 관련 생존의 차이가 15% 미만이면 동등한 효능을 나타내는 것으로 가정합니다. 복강경 결장 절제술 그룹에서 5년 암 관련 생존율이 70%라고 가정할 때 그룹당 최소 100명의 환자가 두 수술 기법이 α 수준 0•20 및 β 오차 0•05로 동등하다는 것을 보여주어야 합니다. . 현재까지의 증거가 적어도 동등한 결과를 확신하고 있기 때문에 환자 모집이 어려울 것으로 예상되지 않으며 대부분의 환자가 입원 기간이 단축되고 통증이 적고 미용이 개선된 SILS 그룹에 배정되기를 희망할 것이라고 믿습니다. 외과의의 관점에서 SILS는 기술적으로 실현 가능하며 기존의 복강경 절차를 약간만 수정한 것입니다.

병원 포함 및 환자 발생 오른쪽 결장 종양이 있는 참여 병원에 내원하는 모든 적격 환자(제외 기준 참조)가 시험을 위해 모집됩니다. . 각 환자는 수술 전날 수술 전 방문 시 무작위 배정됩니다. 따라서 각 환자는 자신이 어떤 시술을 받고 있는지 미리 알 수 있습니다.

환자에게는 환자 정보 전단지가 제공되며 수술 외과의가 설명하는 임상시험 포함의 의미를 갖게 됩니다. 시험에 참여하지 않겠다고 해도 치료에 부정적인 영향을 미치지 않는다는 점을 설명할 것입니다. 환자가 임상 시험에 참여할 의향이 있는 경우 수술실로 이동하기 전에 구두 및 서면 동의를 얻습니다.

무작위배정 일정은 순차적으로 번호가 매겨지고 불투명한 봉인된 봉투에 서면으로 전달되는 제안된 치료와 함께 블록 단위로 이루어집니다. 예비통계분석에서 유효성 열등이 입증될 경우 임상시험을 조기에 중단하여 환자에게 피해를 주지 않도록 한다. 우리는 6/12/18/24개월 또는 100/150/200명의 환자가 시험에 참가했을 때 풀링된 데이터의 예비 분석을 수행하는 것을 목표로 합니다. 먼저 오는 것이 예비 분석을 촉구합니다. 각각의 부작용은 연구에서 각 환자의 전자 파일에 포함됩니다. 그런 다음 데이터는 연구에 참여하는 각 사이트의 PI와 전달됩니다. 한 기술이 환자에게 더 큰 위험이 있는 경우 아일랜드 더블린의 리드 센터는 연구를 조기에 종료합니다. 마찬가지로, 연구의 PI가 연구 결과에 만족하지 못하는 경우 언제든지 임상시험을 철회할 수 있습니다. 이 철회는 데이터 게시 시 보고됩니다.

통계 분석 데이터는 치료 의도 원칙에 따라 평가됩니다. 연구의 범위가 비전이성 대장암이기 때문에 수술 중 전이가 발견된 환자는 장기 결과 분석에 포함하지 않는다. 생존은 원발성 종양의 외과적 절제부터 마지막 ​​방문 또는 사망까지 계산됩니다. 암 관련 생존을 위해 다른 원인으로 사망한 환자는 사망 시 연구에서 제외됩니다. Kaplan-Meier 방법으로 확률 곡선을 구성하고 로그 순위 테스트와 비교합니다.

우리는 암 관련 생존 및 기타 변수에 대한 환자의 기본 특성의 영향을 결정하기 위해 순방향 선택과 함께 비례 위험 모델링을 사용할 것입니다. 단변량 분석에서 0•10 미만의 p 값에 도달하는 수술 절차 및 모든 변수는 독립 예측 변수를 식별하기 위해 다변량 분석을 수행합니다.

범주형 변수는 필요한 경우 Yates 보정과 함께 χ2 검정으로 비교됩니다. 연속 변수는 분포에 따라 Student's t test 또는 Mann-Whitney U test로 비교됩니다.

모든 p 값은 유의한 차이를 나타내는 0•05 미만의 p 값으로 양측이 됩니다. 모든 계산은 SPSS(Windows용 버전 18.0)로 수행됩니다.