El ensayo 'SILVERMAN1' de incisión única laparoscópica versus resección existente (acceso mínimo) para neoplasia (SILVERMAN 1)

El ensayo 'SILVERMAN' 1 de incisión única laparoscópica versus resección existente (acceso mínimo) para neoplasia: un ensayo controlado aleatorizado multiinstitucional

Solicitante:

Profesor Desmond C Winter, Instituto de Investigación y Educación de Resultados Clínicos (iCORE), Hospital Universitario de St. Vincent, Elm Park, Dublín 4, Irlanda.

winterd@indigo.ie

Fondo El cáncer de colon es la tercera causa más común de mortalidad por cáncer en mujeres y hombres en el mundo desarrollado [1]. La vejez, los pólipos colorrectales adenomatosos, la enfermedad inflamatoria intestinal, la baja ingesta de fibra dietética y los antecedentes familiares de cáncer colorrectal predisponen al desarrollo de cáncer de colon[2-4]. Ciertos síndromes genéticos como el cáncer de colon hereditario sin poliposis (HNPCC), la poliposis adenomatosa familiar (FAP), el síndrome de Peutz-Jeghers (PJS) y la poliposis juvenil tienen un riesgo significativo de desarrollar cáncer de colon a lo largo de la vida[5-8]. Históricamente, la cirugía abierta ha sido el pilar del tratamiento del cáncer de colon localizado y potencialmente curable. Lateralmente, la cirugía mínimamente invasiva o laparoscópica ha suplantado en gran medida a la cirugía abierta en el tratamiento del cáncer de colon[9,10,11]. Los datos publicados han demostrado que la resección asistida por laparoscopia tiene resultados oncológicos equivalentes en términos de supervivencia a largo plazo en comparación con la cirugía abierta convencional. De manera similar, la evidencia de nivel 1 de los principales ensayos controlados aleatorios en este campo sugiere que la resección colónica laparoscópica confiere ventajas sobre el abordaje abierto durante el período perioperatorio en términos de menor necesidad de narcóticos parenterales y analgésicos orales, restauración más temprana de la función intestinal, deambulación más temprana, y menor estancia hospitalaria. Hasta la fecha no existe un consenso o pautas aceptadas sobre el manejo quirúrgico del cáncer de colon derecho potencialmente curable. Las pautas publicadas por el NHS sobre el tratamiento del cáncer colorrectal simplemente establecen que los cirujanos que ofrecen a sus pacientes resecciones laparoscópicas potencialmente curativas deben estar debidamente capacitados en dichas técnicas especializadas12. Actualmente, los cirujanos competentes en cirugía de mínimo acceso favorecen la hemicolectomía derecha laparoscópica como la técnica de elección para la resección del colon derecho. La continuidad intestinal se puede restaurar de forma intracorpórea o extracorpórea exteriorizando el segmento movilizado de íleon/colon derecho y transverso.

El advenimiento de la "cirugía laparoscópica de incisión única" (SILS) ha avanzado aún más el enfoque mínimamente invasivo para el manejo de enfermedades quirúrgicas complejas. SILS, actualmente en las etapas embrionarias de desarrollo, utiliza una única incisión para insertar un único dispositivo de acceso en la cavidad abdominal bajo visión directa. Por lo general, el dispositivo se inserta en la línea media y utiliza una incisión de 2-3 cm alrededor del ombligo, en sí mismo un orificio embrionario natural.

Los trocares óptico y operativo se insertan a través del dispositivo de acceso y el procedimiento se lleva a cabo como un procedimiento laparoscópico convencional. Se han publicado muchas series de casos breves e informes que describen la viabilidad de SILS en la realización de procedimientos quirúrgicos complejos para enfermedades tanto benignas como malignas [13,14,15]. Los procedimientos colorrectales complejos y especializados, como la proctocolectomía con anastomosis ileoanal con reservorio (IPAA), la resección ileocólica para la masa de Crohn del íleon terminal y la resección colónica para el cáncer, se han realizado con éxito mediante cirugía laparoscópica de incisión única [16,17,18,19]. Hasta la fecha, se han publicado en la literatura varias series cortas de hemicolectomía derecha SILS[20,21]. Por lo tanto, más que una técnica nueva o novedosa, SILS es una derivación de la cirugía laparoscópica, realizada a través de una sola incisión. No hay evidencia en la literatura de que la colectomía SILS confiera alguna desventaja sobre la cirugía laparoscópica convencional y, hasta el momento, no hay informes de SILS que pongan a los pacientes en mayor riesgo de complicaciones. Los beneficios postulados de la colectomía SILS sobre la colectomía laparoscópica convencional incluyen un número reducido de incisiones, una estética mejorada, menos dolor, un retorno más rápido a las actividades/trabajo normales y una estancia hospitalaria más corta. Hasta ahora, no ha habido ningún ensayo clínico controlado aleatorio que compare SILS y la hemicolectomía derecha laparoscópica estándar para el cáncer. Habiendo demostrado previamente los beneficios de la resección laparoscópica sobre la resección abierta en el tratamiento del cáncer de colon, creemos que ha llegado el momento de extrapolar aún más estos datos al comparar la hemicolectomía derecha laparoscópica con una nueva modalidad de tratamiento propuesta, la hemicolectomía derecha laparoscópica de incisión única, en el formato de un ensayo clínico controlado aleatorizado internacional multicéntrico.

Transferencia/implementación de conocimientos La evidencia actual sobre el abordaje quirúrgico óptimo para el cáncer de colon derecho potencialmente curable se basa en numerosos ensayos clínicos controlados aleatorios bien diseñados. Actualmente, la opinión basada en la eminencia sugiere que una técnica quirúrgica alternativa, SILS, puede mejorar los resultados a corto y largo plazo después de la resección del colon derecho mínimamente invasiva. Aún no se ha publicado un análisis prospectivo verdadero que compare el estándar de atención (hemicolectomía derecha laparoscópica) y esta "nueva" terapia (SILS). Una vez establecida la modalidad óptima de tratamiento, el abordaje mínimamente invasivo de los tumores de colon derecho, los resultados se comunicarán en congresos nacionales e internacionales. Los hallazgos se enviarán a una revista quirúrgica internacional para garantizar la máxima comunicación de los resultados y se pondrán a disposición de las sociedades académicas nacionales e internacionales para permitir el establecimiento de pautas de mejores prácticas para el manejo quirúrgico del cáncer de colon derecho.

Objetivo

Comparar el resultado del paciente después del estándar de atención (hemicolectomía derecha laparoscópica) y una terapia alternativa, establecida y reconocida (hemicolectomía derecha SILS) para el tratamiento de tumores de colon derecho. Las preguntas de investigación específicas incluyen:

1. ¿Qué modalidad de tratamiento confiere menor morbimortalidad perioperatoria en el manejo quirúrgico de los tumores de colon derecho?
2. ¿Influye el tratamiento en el tiempo que transcurre hasta el alta y el regreso a las actividades de la vida diaria?
3. ¿Las modalidades de tratamiento son equivalentes en cuanto a la extensión de la resección (rendimiento de ganglios linfáticos, márgenes de resección, etc.)?

Estrategia Se realizará un ensayo internacional multicéntrico con sede en Irlanda con el objetivo de comparar dos modalidades de tratamiento para pacientes que presentan cáncer de colon derecho. Los detalles preoperatorios, los hallazgos intraoperatorios y el curso posoperatorio serán acumulados prospectivamente por el cirujano que realiza la operación. Cada cirujano tiene experiencia previa en la realización de este procedimiento y actualmente ofrece colectomía SILS a sus pacientes fuera de un entorno de ensayo clínico. Se realizará un seguimiento de todos los pacientes y se registrarán los criterios de valoración primarios y secundarios.

Puntos finales primarios

1. Cualitativo - Rendimiento de los ganglios linfáticos

   • Grado histopatológico de la muestra
   • Tasa de conversión
   • Mortalidad a 30 días
   • Supervivencia libre de cáncer

   Criterios de valoración secundarios

2. Tiempo operatorio cuantitativo

   • puntajes de dolor (escala analógica visual)
   • satisfacción estética
   • morbilidad temprana herida/respiratoria/urosepsis, tromboembólica, cardiorrespiratoria, fuga anastomótica, absceso intraabdominal y reoperación
   • Necesidades de narcóticos intravenosos/analgésicos orales
   • Reanudación de la función intestinal/dieta
   • Duración del alta domiciliaria
   • Vuelta a la actividad normal

Diseño del estudio El estudio será un ensayo controlado aleatorio multicéntrico internacional. Se buscará la aprobación ética antes de la implementación del estudio.

Criterios de inclusión

1. Edad 18-85 años
2. Confirmación histológica de cáncer de colon derecho
3. Consentimiento informado

Criterio de exclusión

1. Incapacidad para dar un consentimiento informado (p. demencia)
2. Incisión previa de laparotomía en la línea media
3. Tumor T4 diagnosticado en imágenes preoperatorias o intraoperatoriamente
4. Irradiación pélvica previa
5. PAF/ HNPCC
6. Carcinoma colónico en un contexto de colitis ulcerosa.
7. Cirugía de urgencia por cáncer de colon derecho perforado/obstructor

Resumen del estudio Todos los pacientes con tumores de colon derecho confirmados histológicamente serán elegibles para el estudio. Se solicitará el consentimiento individual del paciente. Cada paciente será aleatorizado en la visita preoperatoria el día anterior a la cirugía; así, cada paciente sabrá, con antelación, a qué procedimiento se está sometiendo.

Los pacientes deben ser estadificados antes de la operación con tomografía computarizada de abdomen y pelvis para facilitar la estrategia terapéutica y operativa. Todos los pacientes recibirán profilaxis contra la trombosis venosa profunda (dispositivos de compresión neumática intermitente secuencial/medias de compresión y heparina de bajo peso molecular).

Se administrará una sola dosis profiláctica de antibióticos en el perioperatorio; la elección del antibiótico se determinará de acuerdo con las pautas institucionales. El procedimiento operatorio será de acuerdo a la práctica estándar.

En la hemicolectomía derecha laparoscópica, se establecerá el neumoperitoneo luego de la inserción de un puerto umbilical de 12 mm. Se insertarán dos o tres trocares operativos más (5 mm); el número y la posición quedarán a criterio del cirujano operador. Se registrará cuando sea necesario utilizar más de dos trocares de 5 mm para completar el procedimiento. La ligadura del pedículo vascular debe realizarse de forma intracorpórea utilizando un dispositivo de grapado endovascular, endoclips o un dispositivo de coagulación electrotérmica. Si los vasos principales se ligan de forma extracorpórea cuando el colon movilizado se ha exteriorizado para la resección, el procedimiento se clasificará como "asistido por laparoscopia", es decir, convertido a un procedimiento abierto, para los fines de este ensayo. La continuidad intestinal se restaurará de forma extracorpórea mediante anastomosis terminoterminales, terminolaterales o laterolaterales. El tipo de anastomosis quedará a discreción de los cirujanos (con grapas o con sutura manual) y se registrará.

Los pacientes sometidos a hemicolectomía derecha SILS recibirán el mismo cuidado perioperatorio que aquellos sometidos a resección laparoscópica convencional. El dispositivo de acceso SILS se inserta a través de una incisión de 4-5 cm (incisión máxima de 6 cm), 2 cm por encima y 1 cm por debajo del ombligo. El dispositivo de acceso utiliza tres trocares de 5 mm que facilitan la entrada a la cavidad peritoneal. La elección del dispositivo de acceso quedará a discreción de cada cirujano. En el caso de que se requieran puertos adicionales para completar un procedimiento SILS mínimamente invasivo, se registrará el número de trócares adicionales utilizados. Los fluidos orales se iniciarán la noche de la cirugía y la dieta se introducirá a la mañana siguiente, según el estado clínico. Los catéteres urinarios se retirarán el primer día del postoperatorio y se recomendará la deambulación.

Recopilación de datos La recopilación de datos la llevará a cabo el cirujano operador, un miembro designado del equipo quirúrgico (presente en el momento de la operación) o el Dr. Martin, Co-PI del estudio, y se registrará en un formulario electrónico y se enviará a un base de datos en línea (el sitio web de iCore - Instituto de Resultados Clínicos en Investigación y Educación). Cada paciente inscrito en el estudio recibirá un número de estudio y todos los datos se registrarán con este número. Por lo tanto, los pacientes serán desidentificados. Se excluirá cualquier dato que pueda identificar potencialmente a los pacientes, como fecha de nacimiento/fecha de cirugía, fecha de alta. Incluirá datos demográficos del paciente (edad, sexo), grado de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y comorbilidades específicas, intervención realizada, operación realizada, número de puertos utilizados, técnica de ligadura del pedículo vascular, tipo de anastomosis, reintervención. durante el ingreso índice (radiológico u operatorio) morbilidad hospitalaria (infarto de miocardio, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infección de herida, absceso que requiere drenaje, urosepsis, insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria), mortalidad, requerimientos de analgésicos, tiempo para volver a la dieta, tiempo de alta a casa. Se registrarán más detalles en las visitas postoperatorias, incluido el número de días vivos después del alta, las reintervenciones dentro de los 12 meses y la satisfacción del paciente. Cada paciente será visto a los 3 y 12 meses después de la operación. Para aquellos pacientes de fuera del estado que prefieran un seguimiento local, realizaremos una entrevista telefónica en los plazos establecidos. La satisfacción del paciente se determinará mediante el cuestionario Short Form (SF-36) a los 3 y 12 meses.

Tamaño de la muestra Los principales criterios de valoración a corto plazo del estudio son tanto cualitativos (rendimiento de los ganglios linfáticos, grado de la muestra) como cuantitativos (tiempo operatorio, satisfacción estética, reanudación de la dieta normal/función intestinal, duración de la estancia hospitalaria). La supervivencia relacionada con el cáncer es el criterio principal de valoración principal a largo plazo. La hipótesis de trabajo es que no habrá diferencias significativas en esta variable entre SILS y la hemicolectomía derecha laparoscópica convencional, pero sí en las variables relacionadas con el resultado a corto plazo (es decir, morbilidad y duración de la estancia hospitalaria) favorecería SILS. Suponemos que una diferencia en la supervivencia relacionada con el cáncer de menos del 15 % entre los tratamientos indica una eficacia equivalente. Suponiendo una supervivencia relacionada con el cáncer a 5 años del 70% en el grupo de colectomía laparoscópica, se requiere un mínimo de 100 pacientes por grupo para demostrar que ambas técnicas quirúrgicas son equivalentes con un nivel α de 0•20 y un error β de 0•05 . No se espera que el reclutamiento de pacientes sea difícil porque la evidencia hasta la fecha es convincente de un resultado al menos equivalente y creemos que la mayoría de los pacientes esperarían ser asignados al grupo SILS, con una estancia hospitalaria potencialmente más corta, menos dolor y una estética mejorada. Desde la perspectiva de un cirujano, SILS es técnicamente factible y representa solo una ligera modificación del procedimiento laparoscópico convencional.

Inclusión hospitalaria y acumulación de pacientes Todos los pacientes elegibles (consulte los criterios de exclusión) que se presenten en los hospitales participantes con tumores del colon derecho serán reclutados para el ensayo. . Cada paciente será aleatorizado en la visita preoperatoria el día anterior a la cirugía; así, cada paciente sabrá, con antelación, a qué procedimiento se está sometiendo.

Los pacientes recibirán un folleto de información para el paciente y el cirujano operador les explicará las implicaciones de la inclusión en el ensayo. Se explicará que la falta de voluntad para participar en el ensayo no tendrá ningún impacto negativo en su tratamiento. Si el paciente está dispuesto a participar en el ensayo, se obtendrá el consentimiento verbal y escrito antes del traslado al quirófano.

Los programas de aleatorización serán en bloques, con el tratamiento propuesto entregado por escrito en sobres sellados, opacos y numerados secuencialmente. Si la inferioridad de la eficacia es demostrable en el análisis estadístico preliminar, el ensayo se detendrá prematuramente para evitar daños a los pacientes. Nuestro objetivo es realizar un análisis preliminar de los datos agrupados a los 6/12/18/24 meses o cuando 100/150/200 pacientes hayan ingresado al ensayo; lo que ocurra primero provocará un análisis preliminar. Cada evento adverso se incluirá en el expediente electrónico de cada paciente del estudio. Luego, los datos se comunicarán al IP en cada sitio que participe en el estudio. En el caso de que una técnica sea de mayor riesgo para los pacientes, el centro líder en Dublín, Irlanda, terminará el estudio prematuramente. Del mismo modo, en caso de que un PI en el estudio no esté satisfecho con los resultados del estudio, puede retirarse del ensayo en cualquier momento. Este retiro será informado en la publicación de los datos.

Análisis estadístico Los datos se evaluarán de acuerdo con el principio de intención de tratar. Debido a que el alcance del estudio es el cáncer de colon no metastásico, los pacientes en los que se detectan metástasis intraoperatoriamente no se incluirán en los análisis del resultado a largo plazo. La supervivencia se calcula desde la resección quirúrgica del tumor primario hasta la última visita o la muerte. Para la supervivencia relacionada con el cáncer, los pacientes que mueren por otras causas serán excluidos del estudio en el momento de la muerte. Las curvas de probabilidad se construirán con el método de Kaplan-Meier y se compararán con la prueba de rango logarítmico.

Usaremos modelos de riesgos proporcionales con selección directa para determinar la influencia de las características iniciales de los pacientes en la supervivencia relacionada con el cáncer y otras variables. El procedimiento quirúrgico y cualquier variable que alcance un valor de p inferior a 0•10 en el análisis univariante se someterán luego a un análisis multivariante para identificar predictores independientes.

Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de χ2, con la corrección de Yates cuando sea necesario. Las variables continuas se compararán mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney, según su distribución.

Todos los valores de p serán de dos caras con un valor de p de menos de 0•05 que indica una diferencia significativa. Todos los cálculos se realizarán con SPSS (versión 18.0 para Windows).