L'essai « SILVERMAN1 » par laparoscopie à incision unique par rapport à la résection existante (accès minimal) pour la néoplasie (SILVERMAN 1)

L'essai 'SILVERMAN' 1 Laparoscopique à incision unique par rapport à la résection existante (accès minimal) pour la néoplasie - Un essai contrôlé randomisé multi-institutionnel

Demandeur:

Professeur Desmond C Winter, Institute for Clinical Outcomes Research and Education (iCORE), St. Vincent's University Hospital, Elm Park, Dublin 4, Irlande.

hiverd@indigo.ie

Contexte Le cancer du côlon est la troisième cause de mortalité par cancer chez les femmes et les hommes dans le monde développé[1]. La vieillesse, les polypes colorectaux adénomateux, les maladies inflammatoires de l'intestin, la faible consommation de fibres alimentaires et les antécédents familiaux de cancer colorectal prédisposent tous au développement du cancer du côlon [2-4]. Certains syndromes génétiques tels que le cancer du côlon héréditaire sans polypose (HNPCC), la polypose adénomateuse familiale (FAP), le syndrome de Peutz-Jeghers (PJS) et la polypose juvénile présentent un risque significatif à vie de développer un cancer du côlon [5-8]. Historiquement, la chirurgie ouverte a été le pilier du traitement du cancer du côlon localisé et potentiellement curable. Latéralement, la chirurgie mini-invasive ou laparoscopique a largement supplanté la chirurgie ouverte dans la prise en charge du cancer du côlon [9,10,11]. Les données publiées ont montré que la résection assistée par laparoscopie a des résultats oncologiques équivalents en termes de survie à long terme par rapport à la chirurgie ouverte conventionnelle. De même, les preuves de niveau 1 des principaux essais contrôlés randomisés dans ce domaine suggèrent que la résection colique laparoscopique confère des avantages par rapport à l'approche ouverte pendant la période périopératoire en termes de besoin réduit de narcotiques parentéraux et d'analgésiques oraux, de restauration plus précoce de la fonction intestinale, de déambulation plus précoce, et une hospitalisation plus courte. À ce jour, il n'existe pas de consensus ou de lignes directrices acceptées sur la prise en charge chirurgicale du cancer du côlon droit potentiellement curable. Les directives publiées par le NHS sur la prise en charge du cancer colorectal stipulent simplement que les chirurgiens proposant à leurs patients des résections laparoscopiques potentiellement curatives doivent être correctement formés à ces techniques spécialisées12. Actuellement, les chirurgiens compétents en chirurgie à accès minimal privilégient l'hémicolectomie droite laparoscopique comme technique de choix pour la résection du côlon droit. La continuité intestinale peut être restaurée par voie intracorporelle ou extracorporelle en extériorisant le segment mobilisé iléon/côlon droit et transverse.

L'avènement de la "chirurgie laparoscopique à incision unique" (SILS) a encore fait progresser l'approche mini-invasive de la gestion des maladies chirurgicales complexes. SILS, actuellement au stade embryonnaire de développement, utilise une seule incision pour insérer un seul dispositif d'accès dans la cavité abdominale sous vision directe. En règle générale, le dispositif est inséré dans la ligne médiane et utilise une incision de 2 à 3 cm autour de l'ombilic, lui-même un orifice naturel embryonnaire.

Les trocarts optique et opératoire sont insérés à travers le dispositif d'accès et la procédure est réalisée comme une procédure laparoscopique conventionnelle. De nombreuses séries de cas et rapports courts ont été publiés décrivant la faisabilité du SILS dans la réalisation d'interventions chirurgicales complexes pour des maladies bénignes et malignes [13,14,15]. Des procédures colorectales complexes et spécialisées telles que la proctocolectomie avec anastomose iléale-poche anale (IPAA), la résection iléocolique pour la masse de Crohn iléale terminale et la résection du côlon pour le cancer ont été réalisées avec succès en utilisant une chirurgie laparoscopique à incision unique [16, 17, 18, 19]. À ce jour, plusieurs courtes séries d'hémicolectomies droites SILS ont été publiées dans la littérature [20,21]. Ainsi, plutôt qu'une technique nouvelle ou nouvelle, SILS est une dérivation de la chirurgie laparoscopique, réalisée par une seule incision. Il n'y a aucune preuve dans la littérature que la colectomie SILS confère des inconvénients par rapport à la chirurgie laparoscopique conventionnelle et à ce jour, il n'y a aucun rapport de SILS mettant les patients à un risque accru de complication. Les avantages postulés de la colectomie SILS par rapport à la colectomie laparoscopique conventionnelle comprennent un nombre réduit d'incisions, une esthétique améliorée, moins de douleur, un retour plus rapide aux activités/au travail normaux et un séjour hospitalier plus court. Jusqu'à présent, il n'y a pas eu d'essai clinique contrôlé randomisé comparant le SILS et l'hémicolectomie droite laparoscopique standard pour le cancer. Ayant déjà démontré les avantages de la résection laparoscopique par rapport à la résection ouverte dans le traitement du cancer du côlon, nous estimons que le moment est venu d'extrapoler davantage ces données en comparant l'hémicolectomie droite laparoscopique avec une nouvelle modalité de traitement proposée, l'hémicolectomie droite laparoscopique à incision unique, sous la forme de un essai clinique contrôlé randomisé multicentrique international.

Transfert/mise en œuvre des connaissances Les preuves actuelles concernant l'approche chirurgicale optimale pour le cancer du côlon droit potentiellement curable sont basées sur de nombreux essais cliniques contrôlés randomisés bien conçus. Actuellement, l'opinion basée sur l'éminence suggère qu'une technique chirurgicale alternative, SILS, peut améliorer les résultats à court et à long terme après une résection peu invasive du côlon droit. Une véritable analyse prospective comparant la norme de soins (hémicolectomie droite laparoscopique) et cette « nouvelle » thérapie (SILS) n'a pas encore été publiée. Après avoir établi la modalité de traitement optimale de l'approche mini-invasive des tumeurs du côlon droit, les résultats seront communiqués lors de réunions nationales et internationales. Les résultats seront soumis à une revue chirurgicale internationale pour assurer une communication maximale des résultats et seront mis à la disposition des sociétés académiques nationales et internationales pour permettre l'établissement de lignes directrices sur les meilleures pratiques pour la prise en charge chirurgicale du cancer du côlon droit.

Objectif

Comparer les résultats des patients après la norme de soins (hémicolectomie droite laparoscopique) et une thérapie alternative, établie et reconnue (hémicolectomie droite SILS) pour le traitement des tumeurs du côlon droit. Les questions de recherche spécifiques comprennent :

1. Quelle modalité de traitement confère le moins de morbi-mortalité périopératoire dans la prise en charge chirurgicale des tumeurs du côlon droit ?
2. Le traitement influence-t-il la durée du congé à domicile et du retour aux activités de la vie quotidienne ?
3. Les modalités de traitement sont-elles équivalentes en termes d'étendue de la résection (rendement ganglionnaire, marges de résection, etc.) ?

Stratégie Un essai international multicentrique basé en Irlande sera réalisé dans le but de comparer deux modalités de traitement pour les patients présentant un cancer du côlon droit. Les détails préopératoires, les résultats peropératoires et l'évolution postopératoire seront accumulés de manière prospective par le chirurgien opérateur. Chaque chirurgien a une expérience antérieure dans l'exécution de cette procédure et propose actuellement une colectomie SILS à ses patients en dehors d'un cadre d'essai clinique. Tous les patients seront suivis et les critères d'évaluation primaires et secondaires seront enregistrés.

Principaux critères d'évaluation

1. Qualitatif - Rendement des ganglions lymphatiques

   • Grade histopathologique de l'échantillon
   • Taux de conversion
   • mortalité à 30 jours
   • Survie sans cancer

   Critères secondaires

2. Temps opératoire quantitatif

   • scores de douleur (échelle visuelle analogique)
   • satisfaction cosmétique
   • morbidité précoce plaie/respiratoire/urosepsie, thromboembolique, cardiorespiratoire, fuite anastomotique, abcès intra-abdominal et réintervention
   • Besoins en narcotiques intraveineux/analgésiques oraux
   • Reprise de la fonction intestinale/régime
   • Durée du congé à domicile
   • Retour à une activité normale

Conception de l'étude L'étude sera un essai contrôlé randomisé multicentrique international. Une approbation éthique sera demandée avant la mise en œuvre de l'étude.

Critère d'intégration

1. Âge 18-85 ans
2. Confirmation histologique du cancer du côlon droit
3. Consentement éclairé

Critère d'exclusion

1. Incapacité à donner un consentement éclairé (par ex. démence)
2. Incision antérieure de laparotomie médiane
3. Tumeur T4 diagnostiquée en imagerie pré-opératoire ou en per-opératoire
4. Irradiation pelvienne antérieure
5. FAP/HNPCC
6. Carcinome colique sur fond de rectocolite hémorragique.
7. Chirurgie urgente du cancer du côlon droit perforé/obstruant

Aperçu de l'étude Tous les patients atteints de tumeurs du côlon droit confirmées histologiquement seront éligibles pour l'étude. Le consentement individuel du patient sera demandé. Chaque patient sera randomisé lors de la visite préopératoire la veille de la chirurgie ; ainsi, chaque patient saura, à l'avance, quelle procédure il subit.

Les patients doivent être classés en préopératoire avec une tomodensitométrie de l'abdomen et du bassin pour faciliter la stratégie thérapeutique et opératoire. Tous les patients recevront une prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde (dispositifs de compression pneumatique intermittents séquentiels/bas de compression et héparine de bas poids moléculaire).

Une seule dose prophylactique d'antibiotiques sera administrée en périopératoire ; le choix de l'antibiotique sera déterminé selon les directives institutionnelles. La procédure opératoire sera conforme à la pratique courante.

Lors de l'hémicolectomie droite laparoscopique, un pneumopéritoine sera établi après l'insertion d'un port ombilical de 12 mm. Deux ou 3 autres trocarts opératoires (5 mm) seront insérés ; le nombre et la position seront à la discrétion du chirurgien opérateur. Lorsqu'il est nécessaire d'utiliser plus de deux trocarts de 5 mm pour terminer la procédure, cela sera enregistré. La ligature du pédicule vasculaire doit être réalisée par voie intracorporelle à l'aide d'un dispositif d'agrafage endovasculaire, d'endoclips ou d'un dispositif de coagulation électrothermique. Si les vaisseaux principaux sont ligaturés de manière extracorporelle lorsque le côlon mobilisé a été extériorisé pour la résection, la procédure sera classée comme "assistée par laparoscopie" - c'est-à-dire convertie en une procédure ouverte - aux fins de cet essai. La continuité intestinale sera restaurée de manière extracorporelle par anastomose bout à bout, bout à côté ou côte à côte. Le type d'anastomose sera à la discrétion des chirurgiens (agrafé ou cousu à la main) et sera enregistré.

Les patients ayant subi une hémicolectomie droite SILS recevront les mêmes soins périopératoires que ceux subissant une résection laparoscopique conventionnelle. Le dispositif d'accès SILS est inséré à travers une incision de 4 à 5 cm (max 6 cm d'incision), 2 cm au-dessus et 1 cm en dessous de l'ombilic. Le dispositif d'accès utilise trois trocarts de 5 mm facilitant l'entrée dans la cavité péritonéale. Le choix du dispositif d'accès sera à la discrétion de chaque chirurgien. Dans le cas où des ports supplémentaires seraient nécessaires pour effectuer une procédure SILS peu invasive, le nombre de trocarts supplémentaires utilisés sera enregistré. Les fluides oraux seront commencés le soir de la chirurgie et le régime sera introduit le lendemain matin, en fonction de l'état clinique. Les cathéters urinaires seront retirés le premier jour postopératoire et la déambulation encouragée.

Collecte des données La collecte des données sera effectuée par le chirurgien opérant, un membre désigné de l'équipe chirurgicale (présent au moment de l'opération) ou le Dr Martin, Co-PI sur l'étude, et enregistrée sur un formulaire électronique et soumise à un base de données en ligne (site Web iCore - Institute for Clinical Outcomes in Research and Education). Chaque patient inscrit à l'étude recevra un numéro d'étude et toutes les données seront enregistrées sous ce numéro. Les patients seront ainsi anonymisés. Toutes les données susceptibles d'identifier les patients, telles que la date de naissance/la date de la chirurgie, la date de sortie, seront exclues . Il inclura les données démographiques des patients (âge, sexe), le grade de l'American Society of Anaesthesiologists (ASA) et les comorbidités spécifiques, l'intervention réalisée, l'opération réalisée, le nombre de ports utilisés, la technique de ligature du pédicule vasculaire, le type d'anastomose, la réintervention lors de l'admission index (radiologique ou opératoire) morbidité hospitalière (infarctus du myocarde, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, infection de plaie, abcès nécessitant un drainage, urosepsie, insuffisance rénale ou insuffisance respiratoire), mortalité, besoins antalgiques, délai de reprise du régime, le temps de rentrer à la maison. De plus amples détails seront enregistrés lors des visites postopératoires, y compris le nombre de jours en vie après la sortie, les réinterventions dans les 12 mois et la satisfaction du patient. Chaque patient sera vu à 3 et 12 mois après l'opération. Pour les patients de l'extérieur de l'État qui préfèrent être suivis localement, nous effectuerons un entretien téléphonique dans les délais indiqués. La satisfaction des patients sera déterminée à l'aide du questionnaire abrégé (SF-36) à 3 et 12 mois.

Taille de l'échantillon Les principaux critères d'évaluation à court terme de l'étude sont à la fois qualitatifs (rendement ganglionnaire, qualité de l'échantillon) et quantitatifs (durée opératoire, satisfaction esthétique, reprise d'une alimentation/fonction intestinale normale, durée d'hospitalisation). La survie liée au cancer est le principal critère d'évaluation primaire à long terme. L'hypothèse de travail est qu'il n'y aura pas de différences significatives dans cette variable entre le SILS et l'hémicolectomie droite laparoscopique conventionnelle, mais que les différences dans les variables liées au résultat à court terme (c. morbidité et durée d'hospitalisation) favoriserait le SILS. Nous supposons qu'une différence de survie liée au cancer de moins de 15 % entre les traitements indique une efficacité équivalente. En supposant une survie liée au cancer de 70 % à 5 ans dans le groupe colectomie laparoscopique, un minimum de 100 patients par groupe est nécessaire pour montrer que les deux techniques chirurgicales sont équivalentes avec un niveau α de 0•20 et une erreur β de 0•05 . Le recrutement des patients ne devrait pas être difficile car les preuves à ce jour sont convaincantes d'un résultat au moins équivalent et nous pensons que la plupart des patients espèrent être affectés au groupe SILS, avec un séjour hospitalier potentiellement plus court, moins de douleur et une meilleure esthétique. Du point de vue d'un chirurgien, SILS est techniquement faisable et ne représente qu'une légère modification de la procédure laparoscopique conventionnelle.

Inclusion hospitalière et recrutement des patients Tous les patients éligibles (voir critères d'exclusion) se présentant dans les hôpitaux participants avec des tumeurs du côlon droit seront recrutés pour l'essai. . Chaque patient sera randomisé lors de la visite préopératoire la veille de la chirurgie ; ainsi, chaque patient saura, à l'avance, quelle procédure il subit.

Les patients recevront une notice d'information destinée aux patients et se verront expliquer par le chirurgien les implications de leur inclusion dans l'essai. Il sera expliqué que le fait de ne pas vouloir participer à l'essai n'aura aucun impact négatif sur leur traitement. Si le patient est disposé à participer à l'essai, un consentement verbal et écrit sera obtenu avant le transfert au bloc opératoire.

Les calendriers de randomisation seront en blocs, le traitement proposé étant livré par écrit dans des enveloppes scellées opaques et numérotées de manière séquentielle. Si l'infériorité de l'efficacité est démontrable sur une analyse statistique préliminaire, l'essai sera arrêté prématurément pour éviter de nuire aux patients. Notre objectif est d'effectuer une analyse préliminaire des données regroupées à 6/12/18/24 mois ou lorsque 100/150/200 patients ont été inclus dans l'essai ; la première éventualité déclenchera une analyse préliminaire. Chaque événement indésirable sera inclus dans le dossier électronique de chaque patient de l'étude. Les données seront ensuite communiquées au PI de chaque site participant à l'étude. Dans le cas où une technique présenterait un risque plus élevé pour les patients, le centre principal de Dublin, en Irlande, mettra fin prématurément à l'étude. De même, si un PI de l'étude n'est pas satisfait des résultats de l'étude, il est libre de se retirer de l'essai à tout moment. Ce retrait sera signalé lors de la publication des données.

Analyse statistique Les données seront évaluées selon le principe de l'intention de traiter. Étant donné que le champ d'application de l'étude est le cancer du côlon non métastatique, les patients chez lesquels des métastases sont détectées en peropératoire ne seront pas inclus dans les analyses des résultats à long terme. La survie est calculée à partir de la résection chirurgicale de la tumeur primaire jusqu'à la dernière visite ou le décès. Pour la survie liée au cancer, les patients décédés d'autres causes seront censurés de l'étude au moment du décès. Des courbes de probabilité seront construites avec la méthode de Kaplan-Meier et comparées avec le test du log-rank.

Nous utiliserons la modélisation à risques proportionnels avec sélection directe pour déterminer l'influence des caractéristiques de base des patients sur la survie liée au cancer et d'autres variables. L'intervention chirurgicale et toute variable atteignant une valeur p inférieure à 0•10 dans l'analyse univariée feront ensuite l'objet d'une analyse multivariée pour identifier des prédicteurs indépendants.

Les variables catégorielles seront comparées par le test χ2, avec la correction de Yates si nécessaire. Les variables continues seront comparées par le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney, selon leur distribution.

Toutes les valeurs p seront bilatérales avec une valeur p inférieure à 0•05 indiquant une différence significative. Tous les calculs seront effectués avec SPSS (version 18.0 pour Windows).