"SILVERMAN1" -kokeilu yhden viillon laparoskooppinen verrattuna olemassa olevaan leikkaukseen (minimaalinen pääsy) neoplasiaan (SILVERMAN 1)

'SILVERMAN' 1 -koe yhden viillon laparoskooppinen vs. olemassa oleva resektio (minimaalinen pääsy) neoplasiaan - Monilaitosten satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus

Hakija:

Professori Desmond C Winter, Institute for Clinical Outcomes Research and Education (iCORE), St. Vincentin yliopistollinen sairaala, Elm Park, Dublin 4, Irlanti.

winterd@indigo.ie

Tausta Paksusuolisyöpä on kolmanneksi yleisin naisten ja miesten syöpäkuolleisuuden syy kehittyneissä maissa[1]. Vanhuus, adenomatoottiset kolorektaaliset polyypit, tulehduksellinen suolistosairaus, vähäinen ravintokuidun saanti ja suvussa esiintynyt paksusuolensyöpä altistavat paksusuolensyövän kehittymiselle[2-4]. Tietyillä geneettisillä oireyhtymillä, kuten perinnöllinen ei-polypoosinen paksusuolensyöpä (HNPCC), familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP), Peutz-Jeghersin oireyhtymä (PJS) ja nuorten polypoos, on merkittävä koko elinikäinen riski sairastua paksusuolensyöpään[5–8]. Historiallisesti avoin leikkaus on ollut paikallisen, mahdollisesti parantuvan paksusuolensyövän hoitomuoto. Sivusuunnassa minimaalisesti invasiivinen tai laparoskooppinen leikkaus on suurelta osin syrjäyttänyt avoimen leikkauksen paksusuolen syövän hoidossa[9,10,11]. Julkaistut tiedot ovat osoittaneet, että laparoskooppisella avustetulla resektiolla on vastaavat onkologiset tulokset pitkän aikavälin eloonjäämisen suhteen verrattuna tavanomaiseen avoleikkaukseen. Samoin tason 1 todisteet suurista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista tällä alalla viittaavat siihen, että laparoskooppinen paksusuolen resektio tarjoaa etuja avoimeen lähestymistapaan verrattuna perioperatiivisen ajanjakson aikana, koska parenteraalisten huumausaineiden ja suun analgeettien tarve vähenee, suoliston toiminta palautuu aikaisemmassa vaiheessa, aikaisempi ambulaatio, ja lyhyempi sairaalahoito. Toistaiseksi ei ole vielä yksimielisyyttä tai hyväksyttyjä ohjeita mahdollisesti parannettavan oikean paksusuolen syövän kirurgisesta hoidosta. NHS julkaisi kolorektaalisyövän hoitoa koskevat ohjeet toteavat yksinkertaisesti, että kirurgien, jotka tarjoavat potilailleen mahdollisesti parantavia laparoskooppisia resektioita, tulee olla asianmukaisesti koulutettuja tällaisiin erikoistekniikoihin12. Tällä hetkellä minimaalisen pääsyn leikkaukseen perehtyneet kirurgit suosivat laparoskooppista oikeanpuoleista hemikolektomiaa oikean paksusuolen resektioon. Suolen jatkuvuus voidaan palauttaa kehonsisäisesti tai kehon ulkopuolisesti poistamalla mobilisoitu ileumin/oikean ja paksusuolen poikittaissegmentti.

"Single Incision laparoscopic kirurgia" (SILS) on edennyt edelleen minimaalisesti invasiivista lähestymistapaa monimutkaisten kirurgisten sairauksien hoidossa. Tällä hetkellä alkion kehitysvaiheessa oleva SILS käyttää yhtä viiltoa yhden pääsylaitteen työntämiseksi vatsaonteloon suoran näön alla. Tyypillisesti laite asetetaan keskiviivaan ja käyttää 2-3 cm:n viiltoa navan ympärillä, joka itsessään on alkion luonnollinen aukko.

Optiset ja operatiiviset troakaarit asetetaan pääsylaitteen läpi ja toimenpide suoritetaan tavanomaisena laparoskooppisena toimenpiteenä. On julkaistu monia lyhyitä tapaussarjoja ja raportteja, jotka kuvaavat SILS:n toteutettavuutta monimutkaisten kirurgisten toimenpiteiden suorittamisessa sekä hyvänlaatuisissa että pahanlaatuisissa sairauksissa[13,14,15]. Erikoistuneet, monimutkaiset kolorektaaliset toimenpiteet, kuten proktokolektomia sykkyräsuolen pussi-peräaukon anastomoosilla (IPAA), ileokolinen resektio terminaalisen ileaalisen Crohnin massan ja paksusuolen resektio syövän vuoksi, on suoritettu onnistuneesti käyttämällä yhden viiltolaparoskooppista leikkausta[16,17,18,19]. Tähän mennessä kirjallisuudessa on julkaistu useita lyhyitä SILS-sarjoja oikean hemikolektomiasta[20,21]. Siten SILS on uuden tai uuden tekniikan sijasta johdannainen laparoskooppisesta leikkauksesta, joka suoritetaan yhdellä viillolla. Kirjallisuudessa ei ole todisteita siitä, että SILS-kolektomialla olisi haittoja verrattuna tavanomaiseen laparoskooppiseen leikkaukseen, ja dtae:lle ei ole raportoitu, että SILS lisäisi potilaiden komplikaatioiden riskiä. SILS-kolektomian oletettuja etuja tavanomaiseen laparoskooppiseen kolektomiaan verrattuna ovat viiltojen väheneminen, parempi kosmetiikka, vähemmän kipua, nopeampi paluu normaaliin toimintaan/työhön ja lyhyempi sairaalajakso. Tähän mennessä ei ole tehty satunnaistettua kontrolloitua kliinistä tutkimusta, jossa verrattaisiin SILS:ää ja tavanomaista laparoskooppista oikeanpuoleisen hemikolektomiaa syövän hoitoon. Koska olemme aiemmin osoittaneet laparoskooppisen resektion edut avoimeen resektioon verrattuna paksusuolensyövän hoidossa, katsomme, että aika on kypsä ekstrapoloida näitä tietoja edelleen vertaamalla laparoskooppista oikean hemikolektomiaa ehdotettuun uuteen hoitomuotoon, yhden viillon laparoskooppiseen oikean hemikolektomiaan. monikeskus, kansainvälinen satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus.

Tiedon siirto/toteutus Nykyinen näyttö optimaalisesta kirurgisesta lähestymistavasta mahdollisesti parannettavalle oikeanpuoleisen paksusuolen syövälle perustuu lukuisiin, hyvin suunniteltuihin satunnaistettuihin kontrolloituihin kliinisiin tutkimuksiin. Tällä hetkellä eminenteihin perustuva mielipide viittaa siihen, että vaihtoehtoinen kirurginen tekniikka, SILS, voi parantaa lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksia minimaalisesti invasiivisen oikean paksusuolen resektion jälkeen. Todellinen, prospektiivinen analyysi, jossa verrataan hoidon standardia (laparoskooppinen oikeanpuoleinen hemikolektomia) ja tätä "uutta" hoitoa (SILS) ei ole vielä julkaistu. Optimaalisen hoitomuodon ja minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan luomisen jälkeen oikean paksusuolen kasvaimiin tuloksista tiedotetaan kansallisissa ja kansainvälisissä kokouksissa. Löydökset toimitetaan kansainväliseen kirurgiseen julkaisuun tulosten maksimaalisen viestinnän varmistamiseksi, ja ne asetetaan kansallisten ja kansainvälisten akateemisten järjestöjen saataville, jotta voidaan laatia ohjeita parhaista käytännöistä oikean paksusuolen syövän kirurgiseen hoitoon.

Tavoite

Potilaiden tulosten vertaaminen tavanomaisen hoidon (laparoskooppinen oikeanpuoleinen hemikolektomia) ja vaihtoehtoinen, vakiintunut, tunnustettu hoito (SILS-oikea hemikolektomia) oikean paksusuolen kasvainten hoitoon. Erityisiä tutkimuskysymyksiä ovat mm.

1. Mikä hoitomuoto tuottaa vähiten perioperatiivista sairastuvuutta ja kuolleisuutta oikean paksusuolen kasvainten kirurgisessa hoidossa?
2. Vaikuttaako hoito kotiinlähtöön ja arkielämään palaamiseen?
3. Ovatko hoitomenetelmät vastaavat resektion laajuuden suhteen (imusolmukkeiden tuotto, resektiomarginaalit jne.)?

Strategia Suoritetaan Irlantilainen, monikeskus, kansainvälinen tutkimus, jonka tavoitteena on vertailla kahta hoitomuotoa potilaille, joilla on oikeanpuoleinen paksusuolen syöpä. Leikkauskirurgi kerää prospektiiviset tiedot ennen leikkausta, intraoperatiiviset löydökset ja leikkauksen jälkeinen kulku. Jokaisella kirurgilla on aikaisempaa kokemusta tämän toimenpiteen suorittamisesta, ja he tarjoavat tällä hetkellä SILS-kolektomiaa potilailleen kliinisen tutkimuksen ulkopuolella. Kaikkia potilaita seurataan ja ensisijaiset ja toissijaiset päätepisteet kirjataan.

Ensisijaiset päätepisteet

1. Laadullinen - Imusolmukkeiden tuotto

   • Näytteen histopatologinen arvosana
   • Muuntokurssi
   • 30 päivän kuolleisuus
   • Syöpätön selviytyminen

   Toissijaiset päätepisteet

2. Määrällinen - operatiivinen aika

   • kipupisteet (visuaalinen analoginen asteikko)
   • kosmeettinen tyytyväisyys
   • varhaissairaushaava/hengitys-/urosepsis, tromboembolinen, kardiorespiratorinen, anastomoosivuoto, vatsansisäinen paise ja uusintaleikkaus
   • Suonensisäisen huumausaineen/suun kautta annettavan analgeetin tarve
   • Suoliston toiminnan/ruokavalion palautuminen
   • Kotiutumisen kesto
   • Palaa normaaliin toimintaan

Tutkimussuunnittelu Tutkimus on kansainvälinen monikeskeinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Ennen tutkimuksen toteuttamista haetaan eettinen hyväksyntä.

Sisällyttämiskriteerit

1. Ikä 18-85 vuotta
2. Oikean paksusuolen syövän histologinen vahvistus
3. Tietoinen suostumus

Poissulkemiskriteerit

1. Kyvyttömyys antaa tietoon perustuva suostumus (esim. dementia)
2. Edellinen keskiviivan laparotomiaviilto
3. T4-kasvain diagnosoitu ennen leikkausta tai intraoperatiivisesti
4. Aiempi lantion säteilytys
5. FAP/HNPCC
6. Paksusuolen karsinooma haavaisen paksusuolitulehduksen taustalla.
7. Kiireellinen leikkaus rei'itettyyn/tukkeutuneeseen oikeanpuoleiseen paksusuolensyöpään

Tutkimuksen pääpiirteet Kaikki potilaat, joilla on histologisesti vahvistettu oikean paksusuolen kasvain, ovat kelvollisia tutkimukseen. Potilaalta pyydetään yksilöllinen suostumus. Jokainen potilas satunnaistetaan leikkausta edeltävällä käynnillä leikkausta edeltävänä päivänä; siten jokainen potilas tietää etukäteen, mikä toimenpide hänelle on meneillään.

Potilaille tulee tehdä ennen leikkausta vatsan ja lantion tietokonetomografia terapeuttisen ja operatiivisen strategian helpottamiseksi. Kaikille potilaille annetaan profylaksia syvälaskimotromboosia vastaan ​​(peräkkäiset jaksottaiset pneumaattiset puristuslaitteet/kompressiosukat ja pienimolekyylipainoinen hepariini).

Yksi profylaktinen annos antibioottia annetaan perioperatiivisesti; antibiootin valinta määräytyy laitoksen ohjeiden mukaan. Operatiivinen menettely tapahtuu normaalin käytännön mukaisesti.

Laparoskooppisessa oikeanpuoleisessa hemikolektomiassa pneumoperitoneum muodostetaan 12 mm:n napaportin asettamisen jälkeen. Kaksi tai 3 muuta toimivaa troakaria (5 mm) asetetaan; lukumäärä ja sijainti ovat leikkauskirurgien harkinnan mukaan. Kun on tarpeen käyttää enemmän kuin kahta 5 mm:n troakaaria toimenpiteen suorittamiseen, tämä tallennetaan. Verisuonten pedicle ligaatio tulee suorittaa kehonsisäisesti käyttämällä endovaskulaarista nidontalaitetta, endoklippejä tai sähkötermistä koagulaatiolaitetta. Jos suuret verisuonet ligoidaan ekstrakorporaalisesti, kun mobilisoitu paksusuolen on poistettu resektiota varten, toimenpide luokitellaan "laparoskooppisesti avustetuksi" eli muunnetaan avoimeksi menettelyksi tässä kokeessa. Suoliston jatkuvuus palautetaan kehon ulkopuolisesti käyttämällä päästä päähän, päästä sivulle tai puolelta toiselle anastomoosia. Anastomoosin tyyppi on kirurgien harkinnan mukaan (nidottu vs. käsin ommeltu), ja se tallennetaan.

Potilaat, joille on tehty SILS-oikea hemikolektomia, saavat saman perioperatiivisen hoidon kuin ne, joille tehdään tavanomainen laparoskooppinen resektio. SILS-käyttölaite asetetaan 4-5 cm:n viillon kautta (enintään 6 cm viilto), 2 cm napan yläpuolelle ja 1 cm alapuolelle. Pääsylaite käyttää kolmea 5 mm:n troakaria, jotka helpottavat pääsyä vatsaonteloon. Pääsylaitteen valinta on yksittäisten kirurgien harkinnan mukaan. Jos SILS-minimaalisesti invasiivisen toimenpiteen suorittamiseen tarvitaan lisäportteja, käytettyjen lisätrokaarien määrä kirjataan. Suun nesteiden antaminen aloitetaan leikkausiltana ja ruokavalio aloitetaan seuraavana aamuna kliinisestä tilasta riippuen. Virtsakatetrit poistetaan leikkauksen jälkeisenä päivänä 1, ja liikkumista suositellaan.

Tiedonkeruu Tiedonkeruu suorittaa leikkauskirurgi, kirurgisen ryhmän nimetty jäsen (läsnä leikkauksen aikana) tai tohtori Martin, tutkimukseen osallistuva johtaja, ja ne tallennetaan sähköiseen pro-formiin ja lähetetään online-tietokanta (iCore-verkkosivusto – Institute for Clinical Outcomes in Research and Education). Jokaiselle tutkimukseen osallistuvalle potilaalle annetaan tutkimusnumero ja kaikki tiedot rekisteröidään tähän numeroon. Potilaiden henkilöllisyys siis poistetaan. Kaikki tiedot, jotka voisivat tunnistaa potilaat, kuten D.O.B/leikkauspäivämäärä, kotiutuspäivämäärä, jätetään pois. Se sisältää potilaan demografiset tiedot (ikä, sukupuoli), American Society of Anesthesiologists (ASA) -aste ja tietyt rinnakkaissairaudet, suoritettu interventio, suoritettu leikkaus, käytettyjen porttien lukumäärä, verisuonten pedicle-ligaatiotekniikka, anastomoosin tyyppi, uusintainterventio indeksihoidon (radiologisen tai leikkauksen) aikana sairaalasairaus (sydäninfarkti, syvä laskimotukos, keuhkoembolia, haavatulehdus, drenaation vaativa paise, urosepsis, munuaisten vajaatoiminta tai hengitysvajaus), kuolleisuus, kipulääketarpeet, aika palata ruokavalioon, aika lähteä kotiin. Leikkauksen jälkeisillä käynneillä kirjataan lisätietoja, mukaan lukien elossa olevien päivien lukumäärä kotiutuksen jälkeen, uudelleentoimenpiteet 12 kuukauden sisällä ja potilastyytyväisyys. Jokainen potilas nähdään 3 ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Niille ulkomailla oleville potilaille, jotka haluavat olla seurannassa paikallisesti, suoritamme puhelinhaastattelun ilmoitettujen aikataulujen mukaisesti. Potilastyytyväisyys määritetään Short Form (SF-36) -kyselylomakkeella 3 ja 12 kuukauden kohdalla.

Näytteen koko Tutkimuksen tärkeimmät lyhyen aikavälin päätepisteet ovat sekä kvalitatiivisia (imusolmukkeiden määrä, näytteen arvosana) että kvantitatiivisia (leikkausaika, kosmetiikkatyytyväisyys, normaalin ruokavalion/suolikanavan toiminnan palautuminen, sairaalahoidon pituus). Syöpään liittyvä eloonjääminen on tärkein pitkän aikavälin ensisijainen päätepiste. Työhypoteesi on, että tässä muuttujassa ei tule olemaan merkittäviä eroja SILS:n ja tavanomaisen laparoskooppisen oikean hemikolektomian välillä, mutta erot muuttujissa liittyvät lyhytaikaiseen lopputulokseen (ts. sairastuvuus ja sairaalahoidon kesto) suosivat SILS:ää. Oletamme, että alle 15 %:n ero syöpään liittyvissä eloonjäämisissä hoitojen välillä osoittaa vastaavaa tehoa. Olettaen 70 % syöpään liittyvän viiden vuoden eloonjäämisajan laparoskooppisen kolektomian ryhmässä, vähintään 100 potilasta ryhmää kohden tarvitaan osoittamaan, että molemmat kirurgiset tekniikat vastaavat α-tasoa 0•20 ja β-virhettä 0•05. . Potilaiden rekrytoinnin ei odoteta olevan vaikeaa, koska tähänastiset todisteet ovat vakuuttavia vähintään vastaavasta lopputuloksesta, ja uskomme, että useimmat potilaat toivovat pääsevänsä SILS-ryhmään, jolloin sairaalassaoloaika lyhenisi, kipu vähenee ja kosmetiikka paranee. Kirurgin näkökulmasta SILS on teknisesti toteutettavissa ja edustaa vain pientä muutosta tavanomaiseen laparoskooppiseen toimenpiteeseen.

Sairaalaan osallistuminen ja potilaiden kertyminen Kaikki kelvolliset potilaat (katso poissulkemiskriteerit), jotka saapuvat osallistuviin sairaaloihin, joilla on oikeanpuoleisen paksusuolen kasvaimia, rekrytoidaan tutkimukseen. . Jokainen potilas satunnaistetaan leikkausta edeltävällä käynnillä leikkausta edeltävänä päivänä; siten jokainen potilas tietää etukäteen, mikä toimenpide hänelle on meneillään.

Potilaille toimitetaan potilastiedote, ja leikkauskirurgi selittää heille tutkimukseen osallistumisen vaikutukset. Selvitetään, että haluttomuus osallistua tutkimukseen ei vaikuta negatiivisesti heidän hoitoonsa. Jos potilas on halukas osallistumaan tutkimukseen, hänelle hankitaan suullinen ja kirjallinen suostumus ennen siirtoa leikkaussaliin.

Satunnaistusaikataulut ovat lohkoissa, ja ehdotettu käsittely toimitetaan kirjallisesti peräkkäin numeroiduissa, läpinäkymättömissä, suljetuissa kirjekuorissa. Jos alustavan tilastollisen analyysin perusteella on osoitettavissa tehon heikkeneminen, tutkimus keskeytetään ennenaikaisesti potilaille aiheutuvien haittojen estämiseksi. Pyrimme suorittamaan alustavan analyysin yhdistetyistä tiedoista 6/12/18/24 kuukautta tai kun 100/150/200 potilasta on otettu tutkimukseen; kumpi tulee ensin, vaatii alustavan analyysin. Jokainen haittatapahtuma sisällytetään jokaisen tutkimukseen osallistuvan potilaan sähköiseen tiedostoon. Tiedot välitetään sitten kunkin tutkimukseen osallistuvan kohteen PI:lle. Jos jokin tekniikka aiheuttaa suuremman riskin potilaille, Irlannin Dublinissa sijaitseva johtava keskus lopettaa tutkimuksen ennenaikaisesti. Vastaavasti, jos tutkimuksessa oleva PI ei ole tyytyväinen tutkimuksen tuloksiin, he voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa. Peruuttamisesta ilmoitetaan tietojen julkistamisen yhteydessä.

Tilastollinen analyysi Tiedot arvioidaan aikomus-to-treat -periaatteen mukaisesti. Koska tutkimuksen kohteena on ei-metastaattinen paksusuolen syöpä, potilaat, joilla etäpesäkkeitä havaitaan leikkauksen aikana, eivät sisälly pitkäaikaistulosten analyyseihin. Eloonjäämisaika lasketaan primaarisen kasvaimen kirurgisesta resektiosta viimeiseen käyntiin tai kuolemaan. Syöpään liittyvän eloonjäämisen vuoksi potilaat, jotka kuolevat muista syistä, sensuroidaan tutkimuksesta kuolinhetkellä. Todennäköisyyskäyrät muodostetaan Kaplan-Meier-menetelmällä ja verrataan log-rank-testiin.

Käytämme suhteellisten vaarojen mallintamista eteenpäin valinnalla määrittääksemme potilaiden perusominaisuuksien vaikutuksen syöpään liittyviin eloonjäämiseen ja muihin muuttujiin. Kirurgiselle toimenpiteelle ja kaikille muuttujille, jotka saavuttavat p-arvon alle 0•10 yksimuuttujaanalyysissä, suoritetaan sitten monimuuttuja-analyysi riippumattomien ennustajien tunnistamiseksi.

Kategorisia muuttujia verrataan χ2-testillä, tarvittaessa Yates-korjauksella. Jatkuvia muuttujia verrataan Studentin t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä niiden jakautumisesta riippuen.

Kaikki p-arvot ovat kaksipuolisia, ja p-arvo on pienempi kuin 0•05, mikä tarkoittaa merkittävää eroa. Kaikki laskelmat suoritetaan SPSS:llä (Windows-versio 18.0).