Лапароскопическое исследование SILVERMAN1 с одним разрезом в сравнении с существующей резекцией (минимальный доступ) при неоплазии (SILVERMAN 1)

Исследование «SILVERMAN» 1 Лапароскопическое исследование с одним разрезом в сравнении с существующей резекцией (минимальный доступ) при неоплазии — многоучрежденческое рандомизированное контролируемое исследование

Заявитель:

Профессор Десмонд С. Винтер, Институт клинических исследований и образования (iCORE), Университетская больница Св. Винсента, Элм-Парк, Дублин 4, Ирландия.

Winterd@indigo.ie

Актуальность темы Рак толстой кишки является третьей по распространенности причиной смертности от рака среди женщин и мужчин в развитых странах[1]. Пожилой возраст, аденоматозные колоректальные полипы, воспалительные заболевания кишечника, низкое потребление пищевых волокон и колоректальный рак в семейном анамнезе предрасполагают к развитию рака толстой кишки [2-4]. Некоторые генетические синдромы, такие как наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC), семейный аденоматозный полипоз (FAP), синдром Пейтца-Егерса (PJS) и ювенильный полипоз, имеют значительный пожизненный риск развития рака толстой кишки [5-8]. Исторически сложилось так, что открытая хирургия была основой лечения локализованного, потенциально излечимого рака толстой кишки. Латерально малоинвазивная или лапароскопическая хирургия в значительной степени вытеснила открытую хирургию при лечении рака толстой кишки [9,10,11]. Опубликованные данные показали, что лапароскопическая ассистированная резекция имеет эквивалентные онкологические результаты с точки зрения долгосрочной выживаемости по сравнению с традиционной открытой хирургией. Точно так же данные уровня 1 крупных рандомизированных контролируемых исследований в этой области свидетельствуют о том, что лапароскопическая резекция толстой кишки дает преимущества по сравнению с открытым подходом в периоперационном периоде с точки зрения снижения потребности в парентеральных наркотических средствах и пероральных анальгетиках, более раннего восстановления функции кишечника, более раннего начала ходьбы, и более короткое пребывание в больнице. На сегодняшний день не существует единого мнения или принятых руководств по хирургическому лечению потенциально излечимого рака правой толстой кишки. Опубликованные NHS рекомендации по лечению колоректального рака просто констатируют, что хирурги, предлагающие своим пациентам потенциально излечивающие лапароскопические резекции, должны быть соответствующим образом обучены таким специальным методам12. В настоящее время хирурги, компетентные в хирургии с минимальным доступом, отдают предпочтение лапароскопической правосторонней гемиколэктомии как методу выбора при резекции правой толстой кишки. Непрерывность кишечника можно восстановить интракорпорально или экстракорпорально путем экстериоризации мобилизованного сегмента подвздошной/правой и поперечной ободочной кишки.

Появление «лапароскопической хирургии с одним разрезом» (SILS) еще больше продвинуло минимально инвазивный подход к лечению сложных хирургических заболеваний. SILS, в настоящее время находящаяся в зачаточном состоянии, использует один разрез для введения устройства с одним доступом в брюшную полость под визуальным контролем. Как правило, устройство вводится по средней линии и использует разрез длиной 2-3 см вокруг пупка, который сам по себе является естественным отверстием эмбриона.

Оптические и операционные троакары вводятся через устройство доступа, и процедура выполняется как обычная лапароскопическая процедура. Было опубликовано множество коротких серий случаев и отчетов, описывающих возможности SILS при выполнении сложных хирургических вмешательств как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях [13,14,15]. Специализированные, сложные колоректальные процедуры, такие как проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом (IPAA), резекция подвздошно-ободочной кишки при терминальном образовании Крона подвздошной кишки и резекция толстой кишки при раке, были успешно выполнены с использованием лапароскопической хирургии с одним разрезом [16,17,18,19]. На сегодняшний день в литературе опубликовано несколько коротких серий правосторонней гемиколэктомии SILS [20, 21]. Таким образом, SILS представляет собой не новую или новую технику, а производное от лапароскопической хирургии, выполняемой через один разрез. В литературе нет доказательств того, что SILS-колэктомия имеет какие-либо недостатки по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией, и нет сообщений о том, что SILS подвергает пациентов повышенному риску осложнений. Постулированные преимущества колэктомии SILS по сравнению с традиционной лапароскопической колэктомией включают меньшее количество разрезов, улучшенный косметический эффект, меньшую боль, более быстрое возвращение к нормальной деятельности / работе и более короткое пребывание в больнице. До настоящего времени не проводилось рандомизированных контролируемых клинических испытаний, сравнивающих SILS и стандартную лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию при раке. Ранее продемонстрировав преимущества лапароскопической резекции по сравнению с открытой резекцией при лечении рака толстой кишки, мы чувствуем, что настало время для дальнейшей экстраполяции этих данных путем сравнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с предлагаемым новым методом лечения, лапароскопической правосторонней гемиколэктомией с одним разрезом, в формате многоцентровое международное рандомизированное контролируемое клиническое исследование.

Передача/внедрение знаний Текущие данные об оптимальном хирургическом подходе к потенциально излечимому раку правой толстой кишки основаны на многочисленных хорошо спланированных рандомизированных контролируемых клинических испытаниях. В настоящее время авторитетное мнение предполагает, что альтернативная хирургическая техника, SILS, может улучшить краткосрочные и долгосрочные результаты после минимально инвазивной резекции правой толстой кишки. Настоящий проспективный анализ, сравнивающий стандарт лечения (лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия) и эту «новую» терапию (SILS), еще не опубликован. После установления оптимального метода лечения малоинвазивного подхода к опухолям правой толстой кишки результаты будут представлены на национальных и международных совещаниях. Результаты будут представлены в международный хирургический журнал, чтобы обеспечить максимальное информирование о результатах, и будут доступны национальным и международным академическим обществам, чтобы можно было разработать рекомендации по передовой практике хирургического лечения рака правой толстой кишки.

Задача

Сравнить результаты лечения пациентов после стандартного лечения (лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия) и альтернативной, признанной, признанной терапии (SILS правосторонняя гемиколэктомия) для лечения опухолей правой толстой кишки. Конкретные исследовательские вопросы включают:

1. Какой метод лечения обеспечивает наименьшую периоперационную заболеваемость и смертность при хирургическом лечении опухолей правой толстой кишки?
2. Влияет ли лечение на продолжительность времени до выписки домой и возвращения к повседневной жизни?
3. Эквивалентны ли методы лечения с точки зрения объема резекции (выход лимфатических узлов, края резекции и т. д.)?

Стратегия В Ирландии будет проведено многоцентровое международное исследование с целью сравнения двух методов лечения пациентов с раком правой толстой кишки. Предоперационные данные, интраоперационные находки и послеоперационное течение будут проспективно накапливаться оперирующим хирургом. Каждый хирург имеет предыдущий опыт выполнения этой процедуры и в настоящее время предлагает своим пациентам колэктомию SILS вне клинических испытаний. Все пациенты будут находиться под наблюдением, и будут зарегистрированы первичные и вторичные конечные точки.

Основные конечные точки

1. Качественный - выход лимфатических узлов

   • Гистопатологическая степень образца
   • Коэффициент конверсии
   • 30-дневная смертность
   • Выживание без рака

   Дополнительные конечные точки

2. Количественно- время работы

   • оценка боли (визуальная аналоговая шкала)
   • косметика удовлетворение
   • ранняя заболеваемость рана/респиратор/уросепсис, тромбоэмболия, кардиореспиратор, несостоятельность анастомоза, внутрибрюшной абсцесс и повторная операция
   • Требования к внутривенным наркотическим/пероральным анальгетикам
   • Восстановление функции кишечника/диета
   • Срок до выписки домой
   • Вернуться к нормальной деятельности

Дизайн исследования Исследование будет международным многоцентровым рандомизированным контролируемым испытанием. Этическое одобрение будет запрошено до проведения исследования.

Критерии включения

1. Возраст 18-85 лет
2. Гистологическое подтверждение рака правой толстой кишки
3. Информированное согласие

Критерий исключения

1. Неспособность дать информированное согласие (например, слабоумие)
2. Предыдущий срединный лапаротомный разрез
3. Опухоль T4, диагностированная на предоперационной визуализации или во время операции
4. Предшествующее облучение таза
5. ФАП/ГНПЦК
6. Рак толстой кишки на фоне язвенного колита.
7. Неотложная хирургия перфоративного/обструктивного рака правой толстой кишки

План исследования Все пациенты с гистологически подтвержденными опухолями правой толстой кишки будут иметь право на участие в исследовании. Индивидуальное согласие пациента будет запрошено. Каждый пациент будет рандомизирован на предоперационном визите за день до операции; таким образом, каждый пациент будет заранее знать, какую процедуру ему предстоит пройти.

Пациенты должны пройти предоперационную компьютерную томографию брюшной полости и таза, чтобы облегчить терапевтическую и оперативную стратегию. Всем пациентам будет назначена профилактика тромбоза глубоких вен (последовательная прерывистая пневматическая компрессия/компрессионные чулки и низкомолекулярный гепарин).

Однократная профилактическая доза антибиотиков будет введена в периоперационный период; выбор антибиотика будет определяться в соответствии с институциональными рекомендациями. Оперативная процедура будет в соответствии со стандартной практикой.

При лапароскопической правосторонней гемиколэктомии пневмоперитонеум будет установлен после введения 12-мм пупочного порта. Будут вставлены два или три дополнительных операционных троакара (5 мм); количество и положение остаются на усмотрение оперирующего хирурга. Если для завершения процедуры необходимо использовать более двух 5-мм троакаров, это будет запротоколировано. Лигирование сосудистой ножки необходимо проводить интракорпорально с помощью эндоваскулярного сшивающего аппарата, эндоклипса или аппарата для электротермической коагуляции. Если крупные сосуды лигируются экстракорпорально, когда мобилизованная толстая кишка выведена наружу для резекции, процедура будет классифицироваться как «лапароскопическая помощь», т. е. преобразована в открытую процедуру — для целей этого исследования. Непрерывность кишечника восстанавливают экстракорпорально с помощью анастомоза конец в конец, конец в бок или бок в бок. Тип анастомоза будет на усмотрение хирурга (сшитый скобами или сшитый вручную) и будет зарегистрирован.

Пациенты, перенесшие правостороннюю SILS-гемиколэктомию, получат такой же периоперационный уход, как и пациенты, перенесшие обычную лапароскопическую резекцию. Устройство доступа SILS вводится через разрез длиной 4-5 см (максимум 6 см), на 2 см выше и на 1 см ниже пупка. В устройстве доступа используются три троакара диаметром 5 мм, облегчающие вход в брюшную полость. Выбор устройства доступа остается на усмотрение каждого хирурга. В случае, если для выполнения минимально инвазивной процедуры SILS потребуются дополнительные порты, будет зарегистрировано количество дополнительных использованных троакаров. Пероральные жидкости будут начаты вечером перед операцией, а диета будет введена на следующее утро, в зависимости от клинического состояния. Мочевые катетеры будут удалены на 1-й послеоперационный день, и рекомендуется ходить.

Сбор данных Сбор данных будет выполняться оперирующим хирургом, назначенным членом хирургической бригады (присутствующим во время операции) или доктором Мартином, со-PI в исследовании, и заносится в электронную форму и направляется в онлайновая база данных (веб-сайт iCore — Институт клинических результатов исследований и образования). Каждому пациенту, включенному в исследование, будет присвоен номер исследования, и все данные будут зарегистрированы под этим номером. Таким образом, пациенты будут деидентифицированы. Любые данные, которые потенциально могут идентифицировать пациентов, такие как дата рождения/дата операции, дата выписки, будут исключены. Он будет включать демографические данные пациента (возраст, пол), класс Американского общества анестезиологов (ASA) и конкретные сопутствующие заболевания, выполненное вмешательство, выполненную операцию, количество используемых портов, технику перевязки сосудистой ножки, тип анастомоза, повторное вмешательство во время индексной госпитализации (рентгенологической или оперативной) внутрибольничная заболеваемость (инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, раневая инфекция, абсцесс, требующий дренирования, уросепсис, почечная недостаточность или дыхательная недостаточность), смертность, потребность в анальгетиках, время возвращения к диете, пора выписываться домой. Более подробная информация будет записана во время послеоперационных посещений, включая количество дней жизни после выписки, повторные вмешательства в течение 12 месяцев и удовлетворенность пациентов. Каждый пациент будет осмотрен через 3 и 12 месяцев после операции. Для тех пациентов из других штатов, которые предпочитают наблюдаться на месте, мы проведем телефонное интервью в указанные сроки. Удовлетворенность пациентов будет определяться с помощью анкеты Short Form (SF-36) через 3 и 12 месяцев.

Размер выборки Основными краткосрочными конечными точками исследования являются как качественные (выход лимфатических узлов, качество образца), так и количественные (время операции, косметическое удовлетворение, возобновление нормальной диеты/функции кишечника, продолжительность пребывания в больнице). Выживаемость, связанная с раком, является основной долгосрочной первичной конечной точкой. Рабочая гипотеза состоит в том, что не будет существенных различий в этой переменной между SILS и обычной лапароскопической правосторонней гемиколэктомией, но различия в переменных, связанных с краткосрочным результатом (т. заболеваемость и продолжительность пребывания в больнице) будет способствовать SILS. Мы предполагаем, что разница в выживаемости, связанной с раком, менее 15% между видами лечения указывает на эквивалентную эффективность. Предполагая 70% 5-летнюю выживаемость, связанную с раком, в группе лапароскопической колэктомии, требуется минимум 100 пациентов в группе, чтобы показать, что обе хирургические техники эквивалентны с уровнем α 0,20 и ошибкой β, равной 0,05. . Ожидается, что набор пациентов не будет сложным, поскольку имеющиеся на сегодняшний день данные убедительны, по крайней мере, в отношении эквивалентного исхода, и мы считаем, что большинство пациентов надеются быть отнесенными к группе SILS с потенциально более коротким пребыванием в больнице, меньшей болью и улучшенным косметическим эффектом. С точки зрения хирурга, SILS технически осуществима и представляет собой лишь небольшую модификацию традиционной лапароскопической процедуры.

Включение больниц и набор пациентов Все подходящие пациенты (см. критерии исключения), поступившие в участвующие больницы с опухолями правой толстой кишки, будут включены в исследование. . Каждый пациент будет рандомизирован на предоперационном визите за день до операции; таким образом, каждый пациент будет заранее знать, какую процедуру ему предстоит пройти.

Пациентам будет предоставлена ​​информационная брошюра для пациентов, и оперирующий хирург объяснит им последствия включения в исследование. Будет объяснено, что нежелание участвовать в испытании не окажет негативного влияния на их лечение. Если пациент желает участвовать в исследовании, перед переводом в операционную будет получено устное и письменное согласие.

Схемы рандомизации будут представлены блоками, а предлагаемое лечение будет доставлено в письменном виде в последовательно пронумерованных, непрозрачных, запечатанных конвертах. Если при предварительном статистическом анализе будет доказана низкая эффективность, исследование будет прекращено досрочно, чтобы не навредить пациентам. Мы стремимся провести предварительный анализ объединенных данных через 6/12/18/24 месяцев или когда в исследование будут включены 100/150/200 пациентов; в зависимости от того, что наступит раньше, будет проведен предварительный анализ. Каждое нежелательное явление будет включено в электронный файл каждого пациента, участвующего в исследовании. Затем данные будут переданы PI на каждом участке, участвующем в исследовании. В случае, если одна из методик будет представлять больший риск для пациентов, ведущий центр в Дублине, Ирландия, досрочно прекратит исследование. Точно так же, если ИП, участвующий в исследовании, недоволен результатами исследования, он может выйти из испытания в любое время. Об этом отзыве будет сообщено при публикации данных.

Статистический анализ. Данные будут оцениваться в соответствии с принципом намерения лечить. Поскольку областью исследования является неметастатический рак толстой кишки, пациенты, у которых метастазы обнаружены во время операции, не будут включены в анализ отдаленных результатов. Выживаемость рассчитывается от хирургического удаления первичной опухоли до последнего визита или смерти. Для выживаемости, связанной с раком, пациенты, которые умирают от других причин, будут исключены из исследования на момент смерти. Кривые вероятности будут построены по методу Каплана-Мейера и сравнены с критерием логарифмического ранга.

Мы будем использовать моделирование пропорциональных рисков с прямым отбором, чтобы определить влияние исходных характеристик пациентов на выживаемость, связанную с раком, и другие переменные. Хирургическая процедура и любая переменная, достигающая значения р менее 0•10 в одномерном анализе, затем подвергаются многомерному анализу для выявления независимых предикторов.

Категориальные переменные будут сравниваться с помощью критерия χ2 с поправкой Йейтса, когда это необходимо. Непрерывные переменные будут сравниваться с помощью критерия Стьюдента или критерия U Манна-Уитни, в зависимости от их распределения.

Все значения р будут двусторонними, причем значение р меньше 0•05, что указывает на значительную разницу. Все расчеты будут выполняться с помощью SPSS (версия 18.0 для Windows).