내독소 흡착제 혈액관류 및 미세순환

소개

적절한 평균 동맥압과 중심 정맥 산소 포화도를 유지함에도 불구하고 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크에서 사망률은 여전히 ​​높습니다. 이전 연구에서는 미세혈관 흐름의 장애가 패혈증 유발 다기관 기능 장애 및 사망에 중요한 역할을 한다는 것을 입증했습니다. 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크에서 미세순환 기능 장애의 임상적 중요성 때문에 최근 영상 기술의 발전이 미세순환을 조사하는 데 사용되었습니다. 사이드스트림 암시야(SDF) 비디오 현미경은 미세 순환을 시각화하기 위해 개발되었지만 미세 혈관 혈류 분류의 측정은 반정량적입니다. 이전 연구에서는 전체 필드 레이저 관류 이미저가 미세 순환 혈류 강도의 변화를 정량적으로 측정할 수 있음을 보여주었습니다. 임상 연구에서 설하 미세순환은 SDF 비디오 현미경을 사용하여 가장 쉽게 조사됩니다.

LPS(lipopolysaccharide) 또는 내독소는 Toll-like receptor 4(TLR4)에 대한 특정 리간드이기 때문에 과도한 면역 및 염증 반응, 산화 스트레스, 모세혈관 누출, 내피 손상, 소동맥 및 정맥 혈관 조절 장애, 응고 캐스케이드의 활성화. 결과적으로 이러한 반응은 미세 순환 기능 장애로 이어질 수 있습니다. 최근 TLR4 길항제인 에리토란 테트라소듐(E5564)은 동물과 사람에서 TLR4 작용 활성 없이 LPS 반응을 억제하는 것으로 보고되었지만 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크의 사망률을 감소시키는 데는 실패했습니다. 폴리믹신 B 흡착제 혈액관류(PMX)는 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크의 사망률을 감소시키는 것으로 입증되었습니다. 1994년부터 2007년까지 60,000명 이상의 환자가 이 치료를 받았습니다. 체계적 검토에서 결과는 PMX 요법이 상당히 낮은 사망 위험과 관련이 있음을 보여줍니다(위험비, 0.53; 95% CI, 0.43~0.65).21 전향적, 다기관, 무작위 대조 시험(Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal Sepsis[EUPHAS])에서 SOFA 점수가 폴리믹신 B 그룹에서 개선되었지만 기존 요법 그룹에서는 그렇지 않은 것으로 나타났습니다(SOFA 변화, -3.4). vs -0.1; P =0.001), 28일 사망률은 폴리믹신 B군에서 32%, 기존 치료군에서 53%였습니다(조정되지 않은 위험비[HR], 0.43; 95% 신뢰구간[CI], 0.20- 0.94; 조정 HR, 0.36; 95% CI, 0.16-0.80). Ibaet al. 폴리믹신 B 혈액관류가 패혈성 쥐 모델에서 더 나은 미세순환과 생존을 유지할 수 있음을 밝혔습니다.

연구자들은 폴리믹신 B 혈액 관류가 혈액 내독소 수준을 감소시키고 내독소 관련 미세순환 장애를 감소시킬 수 있다고 가정합니다. 이 전향적 무작위 통제 공개 연구의 목적은 그람음성균에 의한 패혈성 쇼크와 명백하거나 의심되는 중증 패혈증 환자의 설하 미세순환에 대한 polymyxin B 혈액관류의 효과를 조사하는 것입니다. 내독소의 혈청 수준, 평균 동맥압, 승압제 및 수축촉진제 용량, SOFA 점수, PaO2/FiO2 비율 및 28일 사망률을 조사합니다.

행동 양식

이 프로토콜은 National Taiwan University Hospital Research Ethic Committee(201208067RIB)에서 검토했습니다. 포함 기준을 충족하고 제외 기준을 제시하지 않는 환자는 두 그룹 중 하나(대조 그룹 PMX-HP 그룹)에 무작위로 할당됩니다. 대조군에서 환자는 진료 지침에 따라 패혈증에 대한 표준 치료를 받게 됩니다. PMX-HP 그룹에서 환자는 패혈증 및 폴리믹신 B 혈액관류에 대한 표준 치료를 받게 됩니다.

중증 패혈증 또는 패혈성 쇼크 진단 후 24시간 이내에 중환자실에서 혈액관류를 실시합니다. 1차 PMX-HP(0일차)는 2시간 동안 진행됩니다. 2차 PMX-HP는 1차 치료 종료 후 24~36시간 이내, 이상적으로는 24시간 이내에 실시해야 합니다.

SDF 영상현미경(MicroScan, Microvision Medical)을 이용하여 전체 소혈관(20μm 이하) 밀도(TSVD), 각 소혈관의 미세혈관 혈류분류, 관류소혈관밀도(PSVD), 미세혈관류지수( MFI), 설하 미세순환의 이질성 지수(HI). 이 장치는 편광된 녹색광으로 조직을 조명하고 조직 표면에서 반사된 빛을 측정합니다. 표재성 모세혈관과 세정맥은 산란된 녹색광이 이 혈관에 포함된 적혈구의 헤모글로빈에 흡수되기 때문에 가시화될 수 있습니다. 각 시점(0h, 24h, 48h)에서 5개의 연속된 이미지 시퀀스(20초)가 디지털로 저장되고 최상의 3개 이미지(최소 가능하면 5개)의 데이터가 통계 계산을 위해 평균화됩니다. 이미지는 이후 자동 분석 소프트웨어(AVA 3.0, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands)로 분석됩니다. 총 작은 용기 밀도는 소프트웨어에 의해 자동으로 계산됩니다. 각 작은 혈관의 미세혈관 혈류를 다음과 같이 분류하기 위해 반정량적 방법을 사용합니다: (0) 없음(흐름이 없거나 미세혈전증으로 채워짐), (1) 간헐적 흐름(최소 50% 시간 동안 흐름 없음) ), (2) 느린 흐름, 및 (3) 연속 흐름. (그림 1) 혈류 분류가 (2)와 (3)인 작은 혈관은 관류된 작은 혈관으로 간주되며 관류된 작은 혈관 밀도가 자동으로 계산됩니다. MFI 점수를 계산하기 위해 이미지를 4개의 사분면으로 나누고 동일한 서수 척도(0~3)를 사용하여 각 사분면의 혈류를 평가합니다. MFI 점수는 4사분면의 평균값을 나타냅니다. 이질성 지수는 최고 MFI에서 최저 MFI를 뺀 값을 특정 시점의 최고 3~5개 이미지에 대한 평균 MFI로 나눈 값으로 계산됩니다.

안전

혈압, 체온, BUN, 크레아티닌, ALT, AST, 빌리루빈(총/직접), 젖산염, 나트륨, 칼륨 및 전체 세포 수가 실험 중에 모니터링됩니다. 폴리믹신 B 혈액관류의 부작용(출혈, 신독성, 신경독성[초조, 쇠약, 졸음, 운동실조, 무감각, 시야 흐림, 감각이상], 혈소판감소증, 응고 이상) 모니터링됩니다.

통계

이전 연구에 따르면 대조군 환자의 총 소혈관 밀도는 20.0mm/mm2였으며, 그룹당 20명의 환자는 PMX-HP 그룹 환자의 총 소혈관 밀도가 12% 증가한 것을 α 수준은 0.05이고 β 수준은 0.8입니다.

데이터는 통계 소프트웨어(SPSS 20; IBM SPSS, Chicago, IL)를 사용하여 분석됩니다. 두 그룹 간의 특정 시점에서의 평균은 t 테스트를 사용하여 비교됩니다. 두 그룹 간의 일련의 검사에서 얻은 평균은 Tukey 또는 Dunnett의 T3 다중 비교 검정이 뒤따르는 분산의 반복 측정 분석(시간 및 그룹 요인 사용)을 사용하여 비교됩니다. MFI의 데이터는 중앙값(사분위수 범위)으로 표현되며 다중 비교를 위한 조정 후 Mann-Whitney 분석을 사용하여 비교됩니다. P 값 < 0.05는 유의한 결과를 나타내는 것으로 간주됩니다.