Adsorbér endotoxinu Hemoperfuze a mikrocirkulace

Úvod

Navzdory udržení adekvátního středního arteriálního tlaku a centrální žilní saturace kyslíkem je mortalita stále vysoká u těžké sepse a septického šoku. Předchozí studie prokázaly, že poruchy mikrovaskulárního průtoku hrají roli v sepsi indukované dysfunkci více orgánů a smrti. Vzhledem ke klinickému významu mikrocirkulační dysfunkce u těžké sepse a septického šoku byly ke zkoumání mikrocirkulace použity nedávné pokroky v zobrazovací technologii. Pro vizualizaci mikrocirkulace byl vyvinut video mikroskop SDF (sidestream dark-field), ale jeho měření klasifikace mikrovaskulárního průtoku krve je semikvantitativní. Předchozí studie ukázaly, že celopolní laserový perfuzní zobrazovač může kvantitativně měřit změnu intenzity mikrocirkulačního průtoku krve. Pro klinické studie se sublingvální mikrocirkulace nejsnáze vyšetřuje pomocí videomikroskopu SDF.

Vzhledem k tomu, že lipopolysacharid (LPS) nebo endotoxin je specifickým ligandem pro Toll-like receptor 4 (TLR4), může vyvolat následující reakce včetně nadměrné imunitní a zánětlivé reakce, oxidačního stresu, kapilárního prosakování, poškození endotelu, zhoršené arteriolární a venulární vazoregulace a aktivace koagulační kaskády. Následně mohou tyto reakce vést k dysfunkci mikrocirkulace. Nedávno bylo hlášeno, že antagonista TLR4, eritoran tetrasodium (E5564), inhibuje odpověď LPS bez agonistické aktivity TLR4 u zvířat i u lidí, ale nedokáže snížit úmrtnost na těžkou sepsi a septický šok. Bylo prokázáno, že polymyxin B adsorbér hemoperfusion (PMX) snižuje úmrtnost na těžkou sepsi a septický šok. Od roku 1994 do roku 2007 tuto léčbu dostalo více než 60 000 pacientů. V systematickém přehledu výsledky ukazují, že terapie PMX byla spojena s významně nižším rizikem mortality (poměr rizika 0,53; 95% CI, 0,43 až 0,65).21 V prospektivní, multicentrické, randomizované kontrolované studii (časné použití hemoperfuze polymyxinu B u abdominální sepse [EUPHAS]) výsledky ukazují, že skóre SOFA se zlepšilo ve skupině s polymyxinem B, ale ne ve skupině s konvenční terapií (změna v SOFA, -3,4 vs -0,1; P = 0,001) a 28denní mortalita byla 32 % ve skupině s polymyxinem B a 53 % ve skupině s konvenční terapií (neupravený poměr rizik [HR], 0,43; 95% interval spolehlivosti [CI], 0,20- 0,94; upravená HR, 0,36; 95% CI, 0,16-0,80). Iba a kol. odhalili, že hemoperfuze polymyxinu B může udržet lepší mikrocirkulaci a přežití v modelu septických krys.

Výzkumníci předpokládají, že hemoperfuze polymyxinu B může snížit hladinu endotoxinu v krvi a snížit mikrocirkulační dysfunkci související s endotoxinem. Účelem této prospektivní randomizované kontrolované otevřené studie je prozkoumat vliv hemoperfuze polymyxinu B na sublingvální mikrocirkulaci u pacienta s jasnou nebo suspektní těžkou sepsí a septickým šokem způsobeným gramnegativními bakteriemi. Bude zkoumána sérová hladina endotoxinu, střední arteriální tlak, dávka vazopresorů a inotropik, skóre SOFA, poměr PaO2/FiO2 a 28denní mortalita.

Metody

Tento protokol byl přezkoumán etickým výborem pro výzkum národní tchajwanské univerzitní nemocnice (201208067RIB). Pacienti, kteří splňují kritéria zařazení a nesplňují žádné z vylučovacích kritérií, budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin (kontrolní skupina skupina PMX-HP). V kontrolní skupině budou pacienti dostávat standardní léčbu sepse podle praktických pokynů. Ve skupině PMX-HP budou pacienti dostávat standardní léčbu sepse a hemoperfuze polymyxinu B.

Hemoperfuze bude provedena na jednotkách intenzivní péče do 24 hodin po diagnóze těžké sepse nebo septického šoku. 1. PMX-HP (den 0) poběží 2 hodiny. 2. PMX-HP je nutné provést do 24 až 36 hodin po ukončení 1. ošetření, ideálně 24 hodin.

Videomikroskop SDF (MicroScan, Microvision Medical) bude použit ke zkoumání celkové hustoty malých cév (méně než 20 μm) (TSVD), klasifikace mikrovaskulárního průtoku krve každé malé cévy, hustoty perfundovaných malých cév (PSVD), indexu mikrovaskulárního průtoku ( MFI) a index heterogenity (HI) sublingvální mikrocirkulace. Tento přístroj osvětluje tkáně polarizovaným zeleným světlem a měří odražené světlo od povrchu tkáně. Jak povrchové kapiláry, tak venuly lze zobrazit, protože rozptýlené zelené světlo je absorbováno hemoglobinem červených krvinek, které jsou obsaženy v těchto cévách. V každém časovém bodě (0 h, 24 h a 48 h) bude digitálně uloženo pět souvislých obrazových sekvencí (20 sekund) a data tří nejlepších obrázků (alespoň, pokud možno pět) budou zprůměrována pro statistický výpočet. Snímky budou následně analyzovány pomocí softwaru pro automatizovanou analýzu (AVA 3.0, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, Nizozemsko). Celková hustota malých cév je automaticky vypočítána softwarem. Pro klasifikaci mikrovaskulárního průtoku krve každou malou cévou se používá semikvantitativní metoda takto: (0) chybějící (žádný průtok nebo naplněný mikrotrombózou), (1) přerušovaný průtok (nepřítomnost průtoku alespoň 50 % času ), (2) pomalý tok a (3) kontinuální tok. (Obrázek 1) Malé cévy s klasifikací průtoku krve (2) a (3) jsou považovány za perfundované malé cévy a hustota perfundovaných malých cév se vypočítá automaticky. Pro výpočet MFI skóre se obraz rozdělí do čtyř kvadrantů a k posouzení průtoku krve v každém kvadrantu se použije stejná pořadová stupnice (0 až 3). Skóre MFI představuje průměrné hodnoty čtyř kvadrantů. Index heterogenity se vypočítá jako nejvyšší MFI mínus nejnižší MFI děleno průměrnou MFI mezi nejlepšími třemi až pěti snímky v určitém časovém bodě.

Bezpečnost

Během experimentu bude sledován krevní tlak, tělesná teplota, BUN, kreatinin, ALT, AST, bilirubin (celkový/přímý), laktát, sodík, draslík a kompletní počet buněk. Nežádoucí účinky hemoperfuze polymyxinu B (krvácení, nefrotoxicita, neurotoxicita [neklid, slabost, ospalost, ataxie, necitlivost, rozmazané vidění a parestézie], trombocytopenie a změněná koagulace.) bude sledován.

Statistika

Podle naší předchozí studie byla celková hustota malých cév u pacientů v kontrolní skupině 20,0 mm/mm2, 20 pacientů na skupinu může detekovat 12% zvýšení celkové hustoty malých cév u pacientů ve skupině PMX-HP s hladina α 0,05 a hladina β 0,8.

Data budou analyzována pomocí statistického softwaru (SPSS 20; IBM SPSS, Chicago, IL). Průměry v určitém časovém bodě mezi těmito dvěma skupinami se porovnávají pomocí t testu. Průměry ze sériových vyšetření mezi dvěma skupinami jsou porovnávány s použitím analýzy rozptylu opakovaného měření (s faktory času a skupiny) následované Tukeyho nebo Dunnettovými T3 vícenásobnými srovnávacími testy. Data MFI jsou vyjádřena jako medián (interkvartilní rozmezí) a porovnána pomocí Mann-Whitney analýzy s úpravou pro vícenásobná srovnání. Hodnota P < 0,05 se považuje za významný výsledek.