内毒素吸附剂血液灌流和微循环

介绍

尽管保持足够的平均动脉压和中心静脉血氧饱和度，严重脓毒症和感染性休克的死亡率仍然很高。 以前的研究表明，微血管流动紊乱在脓毒症引起的多器官功能障碍和死亡中发挥作用。 由于严重脓毒症和感染性休克中微循环功能障碍的临床意义，图像技术的最新进展已被用于研究微循环。 已开发出侧流暗场 (SDF) 视频显微镜来可视化微循环，但其对微血管血流分类的测量是半定量的。 以往的研究表明，全场激光灌注成像仪可以定量测量微循环血流强度的变化。 对于临床研究，使用 SDF 视频显微镜最容易研究舌下微循环。

由于脂多糖（LPS）或内毒素是Toll样受体4（TLR4）的特异性配体，它可以诱导以下反应，包括过度的免疫和炎症反应、氧化应激、毛细血管渗漏、内皮损伤、小动脉和小静脉血管调节受损，以及凝血级联反应的激活。 随后，这些反应会导致微循环功能障碍。 最近，据报道，一种 TLR4 拮抗剂 eritoran 四钠 (E5564) 在动物和人类中抑制 LPS 反应而没有 TLR4 激动活性，但它不能降低严重败血症和败血性休克的死亡率。 多粘菌素B吸附血液灌流（PMX）已被证明可降低严重脓毒症和感染性休克的死亡率。自1994年至2007年，已有超过60,000名患者接受了该治疗。 在一项系统回顾中，结果显示 PMX 疗法与显着降低的死亡风险相关（风险比，0.53；95% CI，0.43 至 0.65）。21 在一项前瞻性、多中心、随机对照试验（Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal Sepsis [EUPHAS]）中，结果显示多粘菌素 B 组的 SOFA 评分有所改善，但常规治疗组没有（SOFA 的变化，-3.4 vs -0.1；P =0.001），多粘菌素 B 组的 28 天死亡率为 32%，常规治疗组为 53%（未调整风险比 [HR]，0.43；95% 置信区间 [CI]，0.20- 0.94； 调整后的 HR，0.36； 95% 置信区间，0.16-0.80）。 伊巴等人。已经揭示多粘菌素 B 血液灌流可以在败血症大鼠模型中维持更好的微循环和存活。

研究人员假设多粘菌素 B 血液灌流可以降低血液内毒素水平并减少内毒素相关的微循环功能障碍。 这项前瞻性随机对照开放研究的目的是研究多粘菌素 B 血液灌流对患有明显或疑似严重败血症和革兰氏阴性菌感染性休克的患者舌下微循环的影响。 将研究内毒素的血清水平、平均动脉压、血管加压药和正性肌力药的剂量、SOFA 评分、PaO2/FiO2 比率和 28 天死亡率。

方法

本协议经台湾大学医院研究伦理委员会 (201208067RIB) 审查。符合纳入标准但不存在任何排除标准的患者将被随机分配到两组之一（对照组 PMX-HP 组）。 在对照组中，患者将根据实践指南接受败血症的标准治疗。 在 PMX-HP 组中，患者将接受脓毒症和多粘菌素 B 血液灌流的标准治疗。

血液灌流将在诊断为严重脓毒症或感染性休克后24小时内在重症监护病房进行。 第一个 PMX-HP（第 0 天）将运行 2 小时。 第二次 PMX-HP 必须在第一次治疗结束后 24 至 36 小时内进行，最好是 24 小时。

SDF视频显微镜（MicroScan，Microvision Medical）将用于研究总小血管（小于20μm）密度（TSVD）、每个小血管的微血管血流分类、灌注小血管密度（PSVD）、微血管血流指数（ MFI）和舌下微循环异质性指数（HI）。 该设备用偏振绿光照射组织并测量组织表面的反射光。 浅表毛细血管和小静脉都可以看到，因为散射的绿光被这些血管中所含的红细胞的血红蛋白吸收。 在每个时间点（0h、24h 和 48h），五个连续的图像序列（20 秒）将被数字化存储，最好的三个图像（至少，如果可能的话，五个）的数据将被平均用于统计计算。 之后将使用自动分析软件（AVA 3.0，阿姆斯特丹大学学术医学中心，荷兰阿姆斯特丹）对图像进行分析。 小容器总密度由软件自动计算。 使用半定量方法将每个小血管的微血管血流分类如下：（0）不存在（无流动或充满微血栓），（1）间歇性流动（至少50％的时间没有流动), (2) 缓慢流动, (3) 连续流动。 （图1）血流分类为（2）和（3）的小血管被认为是灌注小血管，自动计算灌注小血管密度。 为了计算 MFI 分数，将图像分为四个象限，并使用相同的序号（0 到 3）来评估每个象限中的血流。 MFI 分数代表四个象限的平均值。 异质性指数计算为最高 MFI 减去最低 MFI 除以特定时间点最好的三到五个图像的平均 MFI。

安全

实验期间将监测血压、体温、BUN、肌酐、ALT、AST、胆红素（总/直接）、乳酸、钠、钾和完整细胞计数。 多粘菌素 B 血液灌流的副作用（出血、肾毒性、神经毒性 [激动、虚弱、昏昏欲睡、共济失调、麻木、视力模糊和感觉异常]、血小板减少和凝血功能改变。） 将被监控。

统计数据

根据我们之前的研究，对照组患者的总小血管密度为 20.0 mm/mm2，每组 20 名患者可以检测到 PMX-HP 组患者的总小血管密度增加了 12%，并且α 水平为 0.05，β 水平为 0.8。

数据将使用统计软件（SPSS 20；IBM SPSS，Chicago，IL）进行分析。 两组间某一时间点的均值比较采用t检验。 使用重复测量方差分析（具有时间和组的因素），然后进行 Tukey 或 Dunnett 的 T3 多重比较测试，比较两组之间连续检查的平均值。 MFI 的数据表示为中位数（四分位数范围），并使用 Mann-Whitney 分析进行比较，然后进行多重比较调整。 P 值 < 0.05 被认为表明结果显着。