Endotossine adsorbenti Emoperfusione e Microcircolazione

introduzione

Nonostante il mantenimento di un'adeguata pressione arteriosa media e della saturazione di ossigeno venoso centrale, la mortalità è ancora elevata nella sepsi grave e nello shock settico. Precedenti studi hanno dimostrato che gli squilibri nel flusso microvascolare svolgono un ruolo nella disfunzione multiorgano e nella morte indotta da sepsi. A causa del significato clinico della disfunzione microcircolatoria nella sepsi grave e nello shock settico, i recenti progressi nella tecnologia delle immagini sono stati utilizzati per studiare la microcircolazione. È stato sviluppato un microscopio video a campo scuro sidestream (SDF) per visualizzare la microcircolazione, ma la sua misurazione della classificazione del flusso sanguigno microvascolare è semi-quantitativa. Precedenti studi hanno dimostrato che un imager di perfusione laser a campo intero può misurare quantitativamente il cambiamento dell'intensità del flusso sanguigno microcircolatorio. Per gli studi clinici, la microcircolazione sublinguale viene studiata più facilmente utilizzando un microscopio video SDF.

Poiché il lipopolisaccaride (LPS) o l'endotossina è un ligando specifico per il recettore Toll-like 4 (TLR4), può indurre le seguenti reazioni tra cui risposte immunitarie e infiammatorie eccessive, stress ossidativo, perdita capillare, danno endoteliale, compromissione della vasoregolazione arteriolare e venulare e attivazione della cascata coagulativa. Successivamente, queste reazioni possono portare a disfunzione del microcircolo. Recentemente, è stato riportato che un antagonista TLR4, eritoran tetrasodium (E5564), inibisce la risposta LPS senza attività agonistica TLR4 negli animali e nell'uomo, ma non riesce a ridurre la mortalità di sepsi grave e shock settico. È stato dimostrato che l'emoperfusione dell'adsorbitore di polimixina B (PMX) riduce la mortalità di sepsi grave e shock settico. Dal 1994 al 2007, più di 60.000 pazienti hanno ricevuto questo trattamento. In una revisione sistematica, i risultati mostrano che la terapia con PMX era associata a un rischio di mortalità significativamente inferiore (rapporto di rischio, 0,53; 95% CI, da 0,43 a 0,65).21 In uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato controllato (Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal Sepsis [EUPHAS]), i risultati mostrano che i punteggi SOFA sono migliorati nel gruppo della polimixina B ma non nel gruppo della terapia convenzionale (variazione in SOFA, -3,4 vs -0,1; P = 0,001) e la mortalità a 28 giorni è stata del 32% nel gruppo polimixina B e del 53% nel gruppo della terapia convenzionale (rapporto di rischio non aggiustato [HR], 0,43; intervallo di confidenza 95% [CI], 0,20- 0,94; frequenza cardiaca corretta, 0,36; IC 95%, 0,16-0,80). Iba et al. hanno rivelato che l'emoperfusione della polimixina B può mantenere una migliore microcircolazione e sopravvivenza in un modello di ratto settico.

I ricercatori ipotizzano che l'emoperfusione della polimixina B possa diminuire il livello di endotossina nel sangue e ridurre la disfunzione microcircolatoria correlata all'endotossina. Lo scopo di questo studio aperto prospettico randomizzato controllato è quello di indagare l'effetto dell'emoperfusione della polimixina B sulla microcircolazione sublinguale in pazienti con sepsi grave chiara o sospetta e shock settico da batteri gram-negativi. Saranno studiati il ​​livello sierico di endotossina, la pressione arteriosa media, la dose di vasopressori e inotropi, il punteggio SOFA, il rapporto PaO2/FiO2 e la mortalità a 28 giorni.

Metodi

Questo protocollo è stato esaminato dal Comitato etico di ricerca dell'ospedale universitario nazionale di Taiwan (201208067RIB). I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione e non presentano nessuno dei criteri di esclusione verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi (il gruppo di controllo il gruppo PMX-HP). Nel gruppo di controllo, i pazienti riceveranno un trattamento standard per la sepsi secondo le linee guida pratiche. Nel gruppo PMX-HP, i pazienti riceveranno un trattamento standard per la sepsi e l'emoperfusione di polimixina B.

L'emoperfusione verrà eseguita nelle unità di terapia intensiva entro 24 ore dalla diagnosi di sepsi grave o shock settico. Il primo PMX-HP (giorno 0) durerà 2 ore. Il 2° PMX-HP deve essere eseguito entro 24-36 ore dalla fine del 1° trattamento, idealmente 24 ore.

Il microscopio video SDF (MicroScan, Microvision Medical) verrà utilizzato per studiare la densità totale dei piccoli vasi (meno di 20 μm) (TSVD), la classificazione del flusso sanguigno microvascolare di ciascun piccolo vaso, la densità dei piccoli vasi perfusi (PSVD), l'indice di flusso microvascolare ( MFI) e indice di eterogeneità (HI) del microcircolo sublinguale. Questo dispositivo illumina i tessuti con luce verde polarizzata e misura la luce riflessa dalla superficie del tessuto. Sia i capillari superficiali che le venule possono essere visualizzati perché la luce verde diffusa viene assorbita dall'emoglobina dei globuli rossi che sono contenuti in questi vasi. Ad ogni punto temporale (0h, 24h e 48h), cinque sequenze di immagini continue (20 secondi) verranno memorizzate digitalmente e i dati delle tre migliori immagini (almeno, se possibile cinque) verranno mediati per il calcolo statistico. Le immagini verranno successivamente analizzate con un software di analisi automatizzato (AVA 3.0, Academic Medical Center, Università di Amsterdam, Amsterdam, Paesi Bassi). La densità totale dei piccoli vasi viene calcolata automaticamente dal software. Viene utilizzato un metodo semi-quantitativo per classificare il flusso sanguigno microvascolare di ciascun piccolo vaso come segue: (0) assente (nessun flusso o pieno di microtrombosi), (1) flusso intermittente (assenza di flusso per almeno il 50% del tempo ), (2) flusso lento e (3) flusso continuo. (Figura 1) I piccoli vasi con classificazione del flusso sanguigno di (2) e (3) sono considerati piccoli vasi perfusi e la densità dei piccoli vasi perfusi viene calcolata automaticamente. Per calcolare il punteggio MFI, l'immagine è divisa in quattro quadranti e la stessa scala ordinale (da 0 a 3) viene utilizzata per valutare il flusso sanguigno in ciascun quadrante. Il punteggio MFI rappresenta i valori medi dei quattro quadranti. L'indice di eterogeneità è calcolato come l'IFM più alto meno l'IFM più basso diviso per l'IFM medio tra le migliori tre o cinque immagini in un determinato momento.

Sicurezza

Durante l'esperimento verranno monitorati la pressione sanguigna, la temperatura corporea, l'azotemia, la creatinina, l'ALT, l'AST, la bilirubina (totale/diretta), il lattato, il sodio, il potassio e la conta cellulare completa. Effetti avversi dell'emoperfusione della polimixina B (sanguinamento, nefrotossicità, neurotossicità [agitazione, debolezza, sonnolenza, atassia, intorpidimento, visione offuscata e parestesia], trombocitopenia e coagulazione alterata). sarà monitorato.

Statistiche

Secondo il nostro studio precedente, la densità totale dei piccoli vasi dei pazienti nel gruppo di controllo era di 20,0 mm/mm2, 20 pazienti per gruppo possono rilevare un aumento del 12% nella densità totale dei piccoli vasi dei pazienti nel gruppo PMX-HP con un livello α di 0,05 e livello β di 0,8.

I dati saranno analizzati utilizzando un software statistico (SPSS 20; IBM SPSS, Chicago, IL). Le medie in un determinato momento tra i due gruppi vengono confrontate utilizzando il test t. Le medie degli esami seriali tra i due gruppi vengono confrontate utilizzando l'analisi della varianza a misurazioni ripetute (con i fattori tempo e gruppo) seguita dai test di confronto multiplo T3 di Tukey o Dunnett. I dati di MFI sono espressi come mediana (intervallo interquartile) e confrontati utilizzando l'analisi di Mann-Whitney successiva con aggiustamento per confronti multipli. Si ritiene che un valore P <0,05 indichi un risultato significativo.