Adsorvedor de Endotoxina Hemoperfusão e Microcirculação

Introdução

Apesar de manter adequada a pressão arterial média e a saturação venosa central de oxigênio, a mortalidade ainda é alta na sepse grave e no choque séptico. Estudos anteriores demonstraram que distúrbios no fluxo microvascular desempenham um papel na disfunção de múltiplos órgãos induzida por sepse e na morte. Devido ao significado clínico da disfunção microcirculatória na sepse grave e no choque séptico, avanços recentes na tecnologia de imagem têm sido usados ​​para investigar a microcirculação. Um microscópio de vídeo de campo escuro sidestream (SDF) foi desenvolvido para visualizar a microcirculação, mas sua medição da classificação do fluxo sanguíneo microvascular é semiquantitativa. Estudos anteriores mostraram que um gerador de imagens de perfusão a laser de campo completo pode medir quantitativamente a alteração da intensidade do fluxo sanguíneo microcirculatório. Para estudos clínicos, a microcirculação sublingual é mais facilmente investigada usando um microscópio de vídeo SDF.

Como o lipopolissacarídeo (LPS) ou endotoxina é um ligante específico para o receptor Toll-like 4 (TLR4), ele pode induzir as seguintes reações, incluindo respostas imunes e inflamatórias excessivas, estresse oxidativo, vazamento capilar, dano endotelial, vasorregulação arteriolar e venular prejudicada e ativação da cascata de coagulação. Posteriormente, essas reações podem levar à disfunção microcirculatória. Recentemente, foi relatado que um antagonista de TLR4, eritoran tetrassódico (E5564), inibe a resposta de LPS sem atividade agonista de TLR4 em animais, bem como em humanos, mas falha em reduzir a mortalidade de sepse grave e choque séptico. Foi comprovado que a hemoperfusão com adsorvedor de polimixina B (PMX) reduz a mortalidade por sepse grave e choque séptico. Desde 1994 a 2007, mais de 60.000 pacientes receberam esse tratamento. Em uma revisão sistemática, os resultados mostram que a terapia com PMX foi associada a um risco de mortalidade significativamente menor (razão de risco, 0,53; IC 95%, 0,43 a 0,65).21 Em um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado (Early Use of Polymixin B Hemoperfusion in Abdominal Sepsis [EUPHAS]), os resultados mostram que os escores SOFA melhoraram no grupo polimixina B, mas não no grupo de terapia convencional (alteração no SOFA, -3,4 vs -0,1; P = 0,001), e a mortalidade em 28 dias foi de 32% no grupo de polimixina B e 53% no grupo de terapia convencional (razão de risco não ajustada [HR], 0,43; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,20- 0,94; FC ajustada, 0,36; 95% CI, 0,16-0,80). Iba et al. revelaram que a hemoperfusão com polimixina B pode manter uma melhor microcirculação e sobrevida em um modelo de rato séptico.

Os investigadores levantam a hipótese de que a hemoperfusão com polimixina B pode diminuir o nível de endotoxina no sangue e reduzir a disfunção microcirculatória relacionada à endotoxina. O objetivo deste estudo prospectivo randomizado controlado aberto é investigar o efeito da hemoperfusão de polimixina B na microcirculação sublingual em pacientes com sepse grave clara ou suspeita e choque séptico por bactérias gram-negativas. Serão investigados o nível sérico de endotoxina, pressão arterial média, dose de vasopressores e inotrópicos, escore SOFA, relação PaO2/FiO2 e mortalidade em 28 dias.

Métodos

Este protocolo foi revisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital da Universidade Nacional de Taiwan (201208067RIB). Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão e não apresentarem nenhum dos critérios de exclusão serão aleatoriamente designados para um dos dois grupos (o grupo controle e o grupo PMX-HP). No grupo controle, os pacientes receberão tratamento padrão para sepse de acordo com as diretrizes da prática. No grupo PMX-HP, os pacientes receberão tratamento padrão para sepse e hemoperfusão com polimixina B.

A hemoperfusão será realizada nas unidades de terapia intensiva em até 24h após o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico. O 1º PMX-HP (dia 0) funcionará por 2 horas. O 2º PMX-HP deve ser realizado dentro de 24 a 36 horas após o término do 1º tratamento, idealmente 24 horas.

O microscópio de vídeo SDF (MicroScan, Microvision Medical) será usado para investigar a densidade total de pequenos vasos (menos de 20 μm) (TSVD), classificação do fluxo sanguíneo microvascular de cada pequeno vaso, densidade de pequenos vasos perfundidos (PSVD), índice de fluxo microvascular ( MFI) e índice de heterogeneidade (HI) da microcirculação sublingual. Este dispositivo ilumina os tecidos com luz verde polarizada e mede a luz refletida da superfície do tecido. Tanto os capilares superficiais quanto as vênulas podem ser visualizados porque a luz verde espalhada é absorvida pela hemoglobina dos glóbulos vermelhos contidos nesses vasos. Em cada ponto de tempo (0h, 24h e 48h), cinco sequências contínuas de imagens (20 segundos) serão armazenadas digitalmente e os dados das três melhores imagens (pelo menos, se possível cinco) serão calculados em média para cálculo estatístico. As imagens serão analisadas posteriormente com software de análise automatizada (AVA 3.0, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, Holanda). A densidade total de vasos pequenos é calculada automaticamente pelo software. Um método semiquantitativo é usado para classificar o fluxo sanguíneo microvascular de cada pequeno vaso da seguinte forma: (0) ausente (sem fluxo ou preenchido com microtrombose), (1) fluxo intermitente (ausência de fluxo por pelo menos 50% do tempo ), (2) fluxo lento e (3) fluxo contínuo. (Figura 1) Pequenos vasos com classificação de fluxo sanguíneo de (2) e (3) são considerados como pequenos vasos perfundidos, e a densidade de pequenos vasos perfundidos é calculada automaticamente. Para calcular o escore MFI, a imagem é dividida em quatro quadrantes, e a mesma escala ordinal (0 a 3) é usada para avaliar o fluxo sanguíneo em cada quadrante. A pontuação MFI representa os valores médios dos quatro quadrantes. O índice de heterogeneidade é calculado como o MFI mais alto menos o MFI mais baixo dividido pelo MFI médio entre as três a cinco melhores imagens em determinado ponto de tempo.

Segurança

A pressão arterial, temperatura corporal, BUN, creatinina, ALT, AST, bilirrubina (total/direta), lactato, sódio, potássio e contagem celular completa serão monitorados durante o experimento. Efeitos adversos da hemoperfusão com polimixina B (sangramento, nefrotoxicidade, neurotoxicidade [agitação, fraqueza, sonolência, ataxia, dormência, visão turva e parestesia], trombocitopenia e coagulação alterada.) será monitorado.

Estatisticas

De acordo com nosso estudo anterior, a densidade total de pequenos vasos dos pacientes no grupo controle foi de 20,0 mm/mm2, 20 pacientes por grupo podem detectar um aumento de 12% na densidade total de pequenos vasos dos pacientes do grupo PMX-HP com um nível α de 0,05 e nível β de 0,8.

Os dados serão analisados ​​usando software estatístico (SPSS 20; IBM SPSS, Chicago, IL). As médias em determinado ponto de tempo entre os dois grupos são comparadas usando o teste t. As médias de exames seriados entre os dois grupos são comparadas usando análise de variância de medição repetida (com os fatores de tempo e grupo) seguida por testes de comparação múltipla T3 de Tukey ou Dunnett. Os dados do MFI são expressos como mediana (intervalo interquartílico) e comparados por meio da análise de Mann-Whitney seguindo com ajuste para comparações múltiplas. Um valor P < 0,05 é considerado para indicar um resultado significativo.