Endotoksiinia adsorboiva hemoperfuusio ja mikroverenkierto

Johdanto

Huolimatta riittävästä keskimääräisestä valtimopaineesta ja keskuslaskimon happisaturaatiosta, kuolleisuus on edelleen korkea vakavaan sepsikseen ja septiseen sokkiin. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että mikrovaskulaarisen virtauksen häiriöt vaikuttavat sepsiksen aiheuttamiin useiden elinten toimintahäiriöihin ja kuolemaan. Mikroverenkierron toimintahäiriön kliinisen merkityksen vuoksi vakavassa sepsiksessä ja septisessä sokissa viimeaikaisia ​​kuvatekniikan edistysaskeleita on käytetty mikroverenkierron tutkimiseen. SDF-videomikroskooppi on kehitetty mikroverenkierron visualisoimiseksi, mutta sen mikrovaskulaarisen verenvirtauksen luokituksen mittaus on puolikvantitatiivinen. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että täyden kentän laserperfuusiokuvantaja voi mitata kvantitatiivisesti mikroverenkierron verenvirtauksen intensiteetin muutosta. Kliinisissä tutkimuksissa sublinguaalinen mikroverenkierto on helpoimmin tutkittavissa SDF-videomikroskoopilla.

Koska lipopolysakkaridi (LPS) tai endotoksiini on spesifinen ligandi Toll-like reseptorille 4 (TLR4), se voi aiheuttaa seuraavia reaktioita, mukaan lukien liialliset immuuni- ja tulehdusvasteet, oksidatiivisen stressin, kapillaarivuotojen, endoteelivaurion, valtimoiden ja laskimoiden vasoregulaation heikkenemisen ja hyytymiskaskadin aktivointi. Myöhemmin nämä reaktiot voivat johtaa mikroverenkiertohäiriöihin. Äskettäin TLR4-antagonistin, eritoraanitetranatriumin (E5564), on raportoitu estävän LPS-vastetta ilman TLR4-agonistista aktiivisuutta eläimillä eikä ihmisillä, mutta se ei pysty vähentämään kuolleisuutta vakavaan sepsikseen ja septiseen sokkiin. Polymyksiini B -adsorber hemoperfuusion (PMX) on osoitettu vähentävän kuolleisuutta vakavaan sepsikseen ja septiseen sokkiin. Vuodesta 1994 vuoteen 2007 yli 60 000 potilasta on saanut tätä hoitoa. Systemaattisessa katsauksessa tulokset osoittavat, että PMX-hoitoon liittyi merkittävästi pienempi kuolleisuusriski (riskisuhde, 0,53; 95 % luottamusväli, 0,43 - 0,65).21 Prospektiivisessa, monikeskustutkimuksessa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (Polymyksiini B:n hemoperfuusion varhainen käyttö vatsan sepsisessä [EUPHAS]) tulokset osoittavat, että SOFA-pisteet paranivat polymyksiini B -ryhmässä, mutta eivät tavanomaisessa hoitoryhmässä (muutos SOFA:ssa, -3,4). vs -0,1; P = 0,001) ja 28 päivän kuolleisuus oli 32 % polymyksiini B -ryhmässä ja 53 % tavanomaisen hoidon ryhmässä (korjaamaton riskisuhde [HR], 0,43; 95 %:n luottamusväli [CI], 0,20- 0,94; korjattu HR, 0,36; 95 % CI, 0,16-0,80). Iba et ai. ovat paljastaneet, että polymyksiini B:n hemoperfuusio voi ylläpitää parempaa mikroverenkiertoa ja selviytymistä septisessä rottamallissa.

Tutkijat olettavat, että polymyksiini B -hemperfuusio voi alentaa veren endotoksiinitasoa ja vähentää endotoksiiniin liittyviä mikroverenkiertohäiriöitä. Tämän prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun avoimen tutkimuksen tarkoituksena on tutkia polymyksiini B -hemperfuusion vaikutusta sublingvaaliseen mikroverenkiertoon potilaalla, jolla on selkeä tai epäilty vakava sepsis ja gramnegatiivisten bakteerien aiheuttama septinen shokki. Selvitetään seerumin endotoksiinin taso, keskimääräinen valtimopaine, vasopressorien ja inotrooppisten aineiden annos, SOFA-pistemäärä, PaO2/FiO2-suhde ja 28 päivän kuolleisuus.

menetelmät

National Taiwan University Hospital Research Ethic Committee (201208067RIB) on tarkistanut tämän protokollan. Potilaat, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit ja joilla ei ole mitään poissulkemiskriteereistä, jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä (kontrolliryhmä PMX-HP-ryhmä). Kontrolliryhmässä potilaat saavat sepsiksen normaalihoitoa käytännön ohjeiden mukaisesti. PMX-HP-ryhmässä potilaat saavat standardihoitoa sepsiksen ja polymyksiini B -hemperfuusion takia.

Hemoperfuusio suoritetaan teho-osastoilla 24 tunnin sisällä vakavan sepsiksen tai septisen shokin diagnoosista. Ensimmäinen PMX-HP (päivä 0) kestää 2 tuntia. Toinen PMX-HP on suoritettava 24–36 tunnin kuluessa ensimmäisen hoidon päättymisestä, mieluiten 24 tunnin kuluessa.

SDF-videomikroskooppia (MicroScan, Microvision Medical) käytetään pienten verisuonten (alle 20 μm) kokonaistiheyden (TSVD), kunkin pienen suonen mikrovaskulaarisen verenvirtauksen luokituksen, perfusoidun pienen suonen tiheyden (PSVD), mikrovaskulaarisen virtausindeksin ( MFI) ja sublingvaalisen mikroverenkierron heterogeenisyysindeksi (HI). Tämä laite valaisee kudoksia polarisoidulla vihreällä valolla ja mittaa kudoksen pinnasta heijastuneen valon. Sekä pinnalliset kapillaarit että laskimot voidaan visualisoida, koska näiden verisuonten sisältämien punasolujen hemoglobiini absorboi sironneen vihreän valon. Joka ajankohtana (0h, 24h ja 48h) tallennetaan digitaalisesti viisi jatkuvaa kuvasarjaa (20 sekuntia), ja kolmen parhaan kuvan tiedoista (vähintään, jos mahdollista, viidestä) lasketaan keskiarvo tilastollista laskelmaa varten. Kuvat analysoidaan jälkikäteen automatisoidulla analyysiohjelmistolla (AVA 3.0, Academic Medical Center, Amsterdamin yliopisto, Amsterdam, Alankomaat). Ohjelmisto laskee pienten alusten kokonaistiheyden automaattisesti. Puolikvantitatiivista menetelmää käytetään kunkin pienen suonen mikrovaskulaarisen verenvirtauksen luokitteluun seuraavasti: (0) poissa (ei virtausta tai täynnä mikrotromboosia), (1) ajoittaista virtausta (virtauksen puuttuminen vähintään 50 % ajasta ), (2) hidas virtaus ja (3) jatkuva virtaus. (Kuva 1) Pienet verisuonet, joiden verenvirtausluokitus on (2) ja (3), katsotaan perfusoiduiksi pieniksi verisuoniksi, ja perfusoitujen pienten verisuonten tiheys lasketaan automaattisesti. MFI-pistemäärän laskemiseksi kuva jaetaan neljään neljännekseen, ja samaa järjestysasteikkoa (0-3) käytetään verenvirtauksen arvioimiseen kussakin kvadrantissa. Rahalaitosten pisteet edustavat neljän kvadrantin keskiarvoja. Heterogeenisuusindeksi lasketaan siten, että suurin rahalaitos miinus pienin rahalaitos jaettuna rahalaitoksen keskiarvolla tietyn ajankohdan 3–5 parhaan kuvan välillä.

Turvallisuus

Verenpainetta, ruumiinlämpöä, BUN-arvoa, kreatiniinia, ALT-arvoa, AST-arvoa, bilirubiinia (kokonais/suora), laktaattia, natriumia, kaliumia ja täydellistä solujen määrää seurataan kokeen aikana. Polymyksiini B:n hemoperfuusion haittavaikutukset (verenvuoto, nefrotoksisuus, neurotoksisuus [levitys, heikkous, uneliaisuus, ataksia, puutuminen, näön hämärtyminen ja parestesia], trombosytopenia ja muuttunut hyytymiskyky.) seurataan.

Tilastot

Aiemman tutkimuksemme mukaan vertailuryhmän potilaiden pienten verisuonten kokonaistiheys oli 20,0 mm/mm2, 20 potilasta ryhmää kohden voi havaita 12 %:n lisäyksen pienten verisuonten kokonaistiheydessä PMX-HP-ryhmän potilailla. α-taso 0,05 ja β-taso 0,8.

Tiedot analysoidaan tilastoohjelmistolla (SPSS 20; IBM SPSS, Chicago, IL). Tietyn ajankohdan keskiarvoja kahden ryhmän välillä verrataan käyttämällä t-testiä. Kahden ryhmän välisten sarjatutkimusten keskiarvoja verrataan käyttämällä toistuvaa mittausvarianssianalyysiä (ajan ja ryhmän tekijöiden kanssa), mitä seuraa Tukeyn tai Dunnettin T3-monivertailutestit. Rahalaitosten tiedot ilmaistaan ​​mediaanina (neljännesten välinen vaihteluväli) ja niitä verrataan käyttämällä Mann-Whitney-analyysiä, jota seuraa useiden vertailujen oikaisu. P-arvon < 0,05 katsotaan osoittavan merkittävää tulosta.