Adsorbeur d'endotoxines Hémoperfusion et microcirculation

Introduction

Malgré le maintien d'une pression artérielle moyenne et d'une saturation en oxygène de la veine centrale adéquates, la mortalité reste élevée dans le sepsis sévère et le choc septique. Des études antérieures ont démontré que les perturbations du flux microvasculaire jouent un rôle dans le dysfonctionnement et la mort de plusieurs organes induits par la septicémie. En raison de l'importance clinique du dysfonctionnement microcirculatoire dans le sepsis sévère et le choc septique, les progrès récents de la technologie de l'image ont été utilisés pour étudier la microcirculation. Un microscope vidéo sidestream dark-field (SDF) a été développé pour visualiser la microcirculation, mais sa mesure de la classification du flux sanguin microvasculaire est semi-quantitative. Des études antérieures ont montré qu'un imageur de perfusion laser plein champ peut mesurer quantitativement le changement d'intensité du flux sanguin microcirculatoire. Pour les études cliniques, la microcirculation sublinguale est plus facilement étudiée à l'aide d'un microscope vidéo SDF.

Étant donné que le lipopolysaccharide (LPS) ou l'endotoxine est un ligand spécifique du récepteur de type Toll 4 (TLR4), il peut induire les réactions suivantes, notamment des réponses immunitaires et inflammatoires excessives, un stress oxydatif, une fuite capillaire, des lésions endothéliales, une altération de la vasorégulation artériolaire et veinulaire, et activation de la cascade de coagulation. Par la suite, ces réactions peuvent entraîner un dysfonctionnement microcirculatoire. Récemment, un antagoniste du TLR4, l'éritoran tétrasodique (E5564), a été signalé comme inhibant la réponse LPS sans activité agoniste du TLR4 chez les animaux ainsi que chez l'homme, mais il ne parvient pas à réduire la mortalité due à la septicémie sévère et au choc septique. Il a été prouvé que l'hémoperfusion de l'adsorbeur de polymyxine B (PMX) réduit la mortalité due à la septicémie sévère et au choc septique.De 1994 à 2007, plus de 60 000 patients ont reçu ce traitement. Dans une revue systématique, les résultats montrent que le traitement par PMX était associé à un risque de mortalité significativement plus faible (risque relatif, 0,53 ; IC à 95 %, 0,43 à 0,65).21 Dans un essai prospectif, multicentrique, randomisé et contrôlé (Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal Sepsis [EUPHAS]), les résultats montrent que les scores SOFA se sont améliorés dans le groupe polymyxine B mais pas dans le groupe traitement conventionnel (changement de SOFA, -3,4 vs -0,1 ; ​​P = 0,001), et la mortalité à 28 jours était de 32 % dans le groupe polymyxine B et de 53 % dans le groupe traitement conventionnel (rapport de risque non ajusté [HR], 0,43 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,20- 0,94 ; HR ajusté, 0,36 ; IC à 95 %, 0,16-0,80). Iba et al. ont révélé que l'hémoperfusion à la polymyxine B peut maintenir une meilleure microcirculation et une meilleure survie dans un modèle de rat septique.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que l'hémoperfusion à la polymyxine B peut diminuer le taux d'endotoxines sanguines et réduire le dysfonctionnement microcirculatoire lié aux endotoxines. Le but de cette étude ouverte prospective randomisée contrôlée est d'étudier l'effet de l'hémoperfusion à la polymyxine B sur la microcirculation sublinguale chez les patients atteints de sepsis sévère clair ou suspecté et de choc septique par des bactéries gram-négatives. Le taux sérique d'endotoxine, la pression artérielle moyenne, la dose de vasopresseurs et d'inotropes, le score SOFA, le rapport PaO2/FiO2 et la mortalité à 28 jours seront étudiés.

Méthodes

Ce protocole a été examiné par le comité d'éthique de la recherche de l'hôpital universitaire national de Taiwan (201208067RIB). Les patients répondant aux critères d'inclusion et ne présentant aucun des critères d'exclusion seront assignés au hasard à l'un des deux groupes (le groupe témoin le groupe PMX-HP). Dans le groupe témoin, les patients recevront un traitement standard pour le sepsis conformément aux directives de pratique. Dans le groupe PMX-HP, les patients recevront un traitement standard pour le sepsis et l'hémoperfusion à la polymyxine B.

L'hémoperfusion sera réalisée dans les unités de soins intensifs dans les 24h suivant le diagnostic de sepsis sévère ou de choc septique. Le 1er PMX-HP (jour 0) fonctionnera pendant 2 heures. Le 2ème PMX-HP doit être réalisé dans les 24 à 36 heures après la fin du 1er traitement, idéalement 24 heures.

Le microscope vidéo SDF (MicroScan, Microvision Medical) sera utilisé pour étudier la densité totale des petits vaisseaux (moins de 20 μm) (TSVD), la classification du flux sanguin microvasculaire de chaque petit vaisseau, la densité des petits vaisseaux perfusés (PSVD), l'indice de flux microvasculaire ( MFI) et l'indice d'hétérogénéité (HI) de la microcirculation sublinguale. Cet appareil éclaire les tissus avec une lumière verte polarisée et mesure la lumière réfléchie par la surface des tissus. Les capillaires superficiels et les veinules peuvent être visualisés car la lumière verte diffusée est absorbée par l'hémoglobine des globules rouges contenus dans ces vaisseaux. À chaque instant (0h, 24h et 48h), cinq séquences d'images continues (20 secondes) seront stockées numériquement, et les données des trois meilleures images (au moins, si possible cinq) seront moyennées pour le calcul statistique. Les images seront ensuite analysées avec un logiciel d'analyse automatisé (AVA 3.0, Academic Medical Center, Université d'Amsterdam, Amsterdam, Pays-Bas). La densité totale des petits vaisseaux est calculée automatiquement par le logiciel. Une méthode semi-quantitative est utilisée pour classer le débit sanguin microvasculaire de chaque petit vaisseau comme suit : (0) absent (pas de débit ou rempli de microthrombose), (1) débit intermittent (absence de débit pendant au moins 50 % du temps ), (2) débit lent et (3) débit continu. (Figure 1) Les petits vaisseaux avec une classification du flux sanguin de (2) et (3) sont considérés comme de petits vaisseaux perfusés, et la densité des petits vaisseaux perfusés est automatiquement calculée. Pour calculer le score MFI, l'image est divisée en quatre quadrants et la même échelle ordinale (0 à 3) est utilisée pour évaluer le flux sanguin dans chaque quadrant. Le score MFI représente les valeurs moyennes des quatre quadrants. L'indice d'hétérogénéité est calculé comme le MFI le plus élevé moins le MFI le plus bas divisé par le MFI moyen sur les trois à cinq meilleures images à un certain moment.

Sécurité

La pression artérielle, la température corporelle, l'azote uréique, la créatinine, l'ALT, l'AST, la bilirubine (totale/directe), le lactate, le sodium, le potassium et le nombre complet de cellules seront surveillés pendant l'expérience. Effets indésirables de l'hémoperfusion à la polymyxine B (saignements, néphrotoxicité, neurotoxicité [agitation, faiblesse, somnolence, ataxie, engourdissement, vision floue et paresthésie], thrombocytopénie et altération de la coagulation.) seront surveillés.

Statistiques

Selon notre étude précédente, la densité totale des petits vaisseaux des patients du groupe témoin était de 20,0 mm/mm2, 20 patients par groupe peuvent détecter une augmentation de 12 % de la densité totale des petits vaisseaux des patients du groupe PMX-HP avec une niveau α de 0,05 et niveau β de 0,8.

Les données seront analysées à l'aide d'un logiciel statistique (SPSS 20 ; IBM SPSS, Chicago, IL). Les moyennes à un certain moment entre les deux groupes sont comparées à l'aide du test t. Les moyennes des examens en série entre les deux groupes sont comparées à l'aide d'une analyse de variance à mesures répétées (avec les facteurs de temps et de groupe) suivie de tests de comparaison multiple T3 de Tukey ou de Dunnett. Les données de l'IMF sont exprimées sous forme de médiane (écart interquartile) et comparées à l'aide de l'analyse de Mann-Whitney suivie d'un ajustement pour les comparaisons multiples. Une valeur P < 0,05 est considérée comme indiquant un résultat significatif.