제왕절개를 위한 척수강내 하이드로모르폰

SpecificAims 제왕절개(C/S)는 일반적으로 통증 완화를 위해 방부제가 없는 모르핀을 첨가한 척추 마취 하에 수행되지만, 현재 연구자들은 이 모르핀 제형이 심각하게 부족합니다. 히드로모르폰은 급성 수술후 통증 완화를 위한 척추 및 만성 통증 완화를 위한 통증 펌프에 사용된 마취제입니다. 연구자들은 25~200mcg의 IT 히드로모르폰이 C/S 후 최소 16시간 동안 통증 완화를 제공하고 최소한의 구제 약물이 필요하므로 IT 모르핀에 대한 합리적인 대안이 될 수 있다고 가정합니다.

배경 및 의의 제왕절개는 일반적으로 부피바카인을 이용한 척추마취 하에 시행된다. Intrathecal preservative free morphine은 종종 12-24시간 동안 수술 후 통증을 줄이기 위해 추가되며 약간의 구조 약물(중요한 정맥 및 경구 오피오이드 절약 효과)만 필요합니다. 이것은 이러한 과응고 환자의 가족/유아와의 조기 동원 및 상호 작용을 허용합니다. 이 모르핀 제제의 심각한 부족으로 대체 약물을 찾아야 합니다. 히드로모르폰은 통증을 감소시키기 위해 말초 및 중추적으로 작용하는 마취제이다. 급성 수술 후 통증 완화를 위한 척추 마취제와 만성 통증 완화를 위한 통증 펌프에 사용되었습니다. 현재 히드로모르폰은 FDA에 의해 척수강내 투여용으로 승인되지 않았지만 진통제는 일반적으로 척수강내 펌프용으로 히드로모르폰을 처방하고 있으며 수년 동안 그렇게 하고 있습니다. 2012년의 가장 최근의 PACC(Poly Analgesic Consensus Conference)에서는 IT 히드로모르폰을 만성 사용에 허용되는 아편유사제로 포함했습니다. 신경병성 및 통각수용성 통증의 관리를 위한 포함은 하이드로모르폰이 제왕절개보다 훨씬 더 높은 용량으로 사용되기 때문에 상대적인 신경학적 안전성을 유추합니다. 조사관은 문헌을 검토하여 IT 하이드로모르폰이 C/S 후 통증 완화에 사용되었는지, 그렇다면 어느 정도의 용량으로 사용되었는지 알아보았습니다. C/S 후 IT 히드로모르폰과 펜타닐을 비교하는 후향적 차트 검토와 반복 C/S에 대한 IT 히드로모르폰의 사례 보고가 조사관이 모두 찾았습니다.3,4 무작위 대조 연구는 존재하지 않습니다.

우리의 연구는 제왕절개 후 통증 완화를 위한 IT 히드로모르폰의 최적 용량을 찾고 부작용의 발생률과 심각도 및 약물 지속 기간을 설명할 것입니다. 이 용량에서 IT 모르핀을 대체할 다른 실행 가능한 대안이 현재 존재하지 않기 때문에 이 정보는 매우 중요합니다.

예비 연구/진행 보고서

IT 히드로모르폰을 포함한 척추 마취는 유능한 마취 레지던트 또는 참석자(산과 마취 서비스 레지던트, 주임 조사자 또는 공동 조사자 중 한 명)에 의해 수행됩니다. 당사의 C/S율은 연간 2100건의 분만 중 약 31%이며 대부분(>80%)은 척추 아래에서 이루어집니다.

연구 설계 및 방법

이것은 C/S 후 통증 완화를 제공하는 IT 히드로모르폰의 최적 용량을 찾기 위해 업다운 순차적 할당 방법(지속적인 재평가)1,2을 활용하는 무작위 이중 맹검 대조 시험입니다. 지정된 용량의 IT 하이드로모르폰을 포함하는 척추 마취제는 마취 레지던트 또는 주치의가 수술실에서 투여합니다.

동의를 얻은 후 첫 번째 환자에게 200mcg의 IT 히드로모르폰을 투여합니다. 제왕절개 후 통증에 대한 IT 모르핀과 동등한 IT 하이드로모르폰의 용량은 알려져 있지 않지만 일부 출처에서는 IT 하이드로모르폰 50~100mcg이 IT 모르핀 100~200mcg과 유사할 수 있다고 제안합니다5-8. C/S 후 진통을 위해 다양한 용량의 IT 히드로모르폰을 사용한 예비 관찰 후, 조사관은 200 mcg IT 히드로모르폰의 용량에 도달할 때까지 다음 16시간 동안의 평균 및 중간 모르핀 소비가 현저하게 감소하지 않음을 관찰했습니다(현재까지 40명의 관찰 환자 , 부작용 증가 없음). 조사관은 이제 이 용량을 진통 및 분만에 일상적으로 사용하므로 조사관은 이 용량을 시작 용량으로 선택했습니다. 척추 마취제에는 고압 부피바카인 15mg도 포함됩니다. 추가 통증 완화를 위해 마취 후 치료실(PACU)에서 모든 환자에게 모르핀 환자 제어 진통제(PCA) 펌프가 제공됩니다. C/S 후 4, 8, 12 및 24시간에 환자는 자신의 통증, 메스꺼움 정도 및 가려움증을 구두 숫자 등급 척도(통증: 0 - 10, 메스꺼움 및 가려움증: 0 - 5)로 평가하고 수사관은 구토 발생률을 기록합니다. 이러한 구두 숫자 등급 척도는 Thomas Jefferson에서 수술 후 통증에 IV PCA 펌프를 사용하는 모든 환자에게 일반적으로 사용됩니다. 조사관은 또한 각 환자로부터 (검증된) "회복 품질 척도"를 얻을 것입니다. 표준 간호 명령에는 6시간 동안 1시간마다, 그런 다음 6시간 동안 2시간마다 호흡수 모니터링, 호흡 억제 징후, 맥박 산소 측정법 사용 및 필요한 경우 날록손 투여가 포함됩니다. 이러한 주문은 현재 IT 방부제가 없는 모르핀을 받는 모든 환자에 대한 표준이며 Jeff 차트에 설정된 순서에 있습니다. 다음 날 PCA 펌프를 조회하여 수술 후 처음 16시간 동안 모르핀 시도 횟수와 실제 사용을 평가합니다. 데이터는 통계학자가 수집하고 분석합니다. 성공은 다음 수술 후 16시간 동안 모르핀 사용 시간당 1mg 이하의 중간 용량으로 정의됩니다. 환자가 성공했다고 판단되면 다음 환자는 이전 환자보다 10mcg 적은 IT 히드로모르폰 용량을 할당받게 됩니다. (첫 번째 환자가 성공하면 두 번째 환자는 190mcg의 IT 하이드로모르폰을 투여받게 됩니다). 환자가 실패로 간주되면 다음 환자는 이전 환자보다 10mcg 높은 IT 히드로모르폰 용량을 투여받게 됩니다. (첫 번째 환자가 실패한 경우 두 번째 환자는 210mcg의 IT 하이드로모르폰을 투여받게 됩니다). 우리의 목표는 수사관이 IT 하이드로모르폰의 가장 낮은 농도를 사용하여 5점의 성공점을 얻어 수술 후 16시간 동안 모르핀 소비의 중앙값이 1mg/hr 이하가 되었을 때 연구를 중단하는 것입니다.

통계적 방법 Dixon과 Massey의 업다운 순차 할당법을 활용한 무작위 이중 맹검 대조 시험입니다.1,2 이원 결과(성공 대 실패)가 있는 이전의 비확률 순차적 투여 연구를 기반으로 연구자들은 40-50명의 환자를 등록할 것으로 추정합니다.9-11 참조된 연구를 사용하여 연구자는 연구에서 최소 10개의 독립적인 음-양성 위아래 편향을 추정합니다. 우리의 목표는 수사관이 수술 후 16시간 동안 1mg/hr 이하의 모르핀 소비를 초래하는 IT 하이드로모르폰의 가장 낮은 농도를 사용하여 5점의 성공을 얻을 때 연구를 중단하는 것입니다.

모든 데이터는 사회 과학용 통계 패키지(SPSS 소프트웨어, 버전 21.0(IBM Corporation))를 사용하여 분석됩니다. 연속 데이터는 평균 ± 표준 편차(SD)로 보고됩니다. 유의성 검정에는 독립 표본에 대한 t 검정, 비모수 데이터에 대한 Wilcoxon 순위합 검정, 빈도 수 데이터에 대한 카이제곱 또는 피셔의 정확 검정이 포함됩니다. 반복 측정(통증 점수, 메스꺼움 점수)은 t-테스트를 ​​사용하여 수행된 각 시간 간격에서 추가 쌍 비교와 함께 정규 분포된 분산의 반복 측정 분석에 의해 분석됩니다. P 값 < 0.05는 유의한 것으로 간주됩니다. 환자 모집단에 대해 환자의 95%(ED95)에서 유효 용량 및 환자의 50%(ED50)에서 유효 용량을 결정하기 위해 용량 반응 곡선도 생성됩니다.

1. 조사관은 필요에 따라 최소 40~50명의 환자를 등록하고자 합니다.
2. 16시간 동안의 PCA 펌프 시도 및 사용, 사용된 진통제 보조제, 메스꺼움, 가려움증 및 통증에 대한 구두 숫자 등급 점수, 구토 발생률 및 호흡률(1시간마다 기록됨)을 얻을 것입니다.
3. 예정된 C/S 아침에 분만실에 입원했을 때 포함 기준을 충족하면 환자에게 접근합니다. 연구에 대해 설명하고 가능한 위험, 이점 및 대안에 대해 논의하고 질문할 기회를 제공하며 동의하는 경우 동의서에 서명합니다. IT 히드로모르폰의 복용량은 통계학자 의사가 결정하고 구성합니다. 수술실에서 환자에게 척추마취제를 투여하고 평소와 같이 C/S를 진행합니다. 데이터는 위의 연구 설계에 따라 향후 16시간 동안 수집됩니다.
4. 마약성 약물의 위험에는 진통, 졸음, 정신 혼탁, 기분 변화, 행복감 또는 불쾌감, 호흡 억제, 기침 억제, 위장관 운동 감소, 메스꺼움, 구토, 뇌척수액 압력 증가, 담즙압 증가, 동공 수축, 증가된 부교감신경 활동 및 일시적인 고혈당증. 연구 약물이 C/S 후 통증을 조절하는 데 효과가 없을 위험도 있습니다.
5. 표준 간호 명령에는 6시간 동안 1시간마다, 그 다음에는 6시간 동안 2시간마다 호흡률을 모니터링하여 호흡 저하 징후, 맥박 산소 측정기 사용 및 필요한 경우 날록손 투여가 포함됩니다. 이러한 주문은 현재 IT 방부제가 없는 모르핀을 받는 모든 환자에 대한 표준이며 Jeff 차트에 설정된 순서에 있습니다. 호흡 저하가 발생할 경우 이를 조기에 인식하고/하거나 위험을 최소화할 수 있습니다. 또한 조사관이 사용할 용량은 IT 경로에 대한 이 약물의 문서화된 안전한 용량보다 훨씬 낮습니다. 연구 약물이 효과적인지 여부에 관계없이 추가 통증 완화를 위해 모든 환자에게 마취 후 치료실(PACU)에서 모르핀 환자 제어 진통제(PCA) 펌프가 제공됩니다.
6. 이 연구의 잠재적 이점은 C/S 후 수술 후 기간의 통증 완화입니다(우리의 일반적인 약물은 현재 사용할 수 없거나 공급이 매우 제한적입니다).
7. 표준 약물인 IT 모르핀과 연구 약물인 IT 하이드로모르폰의 부작용 프로필은 비슷합니다. 지연된 호흡 억제 및 가려움증은 IT 하이드로모르폰에서 설명한 것보다 IT 모르핀에서 더 두드러지므로 이것이 유익할 수 있습니다. IT 히드로모르폰의 작용 지속 시간은 IT 모르핀만큼 길지 않을 수 있습니다.

이 연구는 최소한의 위험을 내포합니다. 이것은 용량 찾기 연구입니다. 조사관이 사용할 용량은 IT 경로에 대한 이 약물의 문서화된 안전한 용량보다 훨씬 낮습니다.