Idromorfone intratecale per taglio cesareo

Il taglio cesareo (C/S) viene solitamente eseguito in anestesia spinale con l'aggiunta di morfina senza conservanti per alleviare il dolore, ma attualmente i ricercatori hanno una grave carenza di questa formulazione di morfina. L'idromorfone è un narcotico che è stato utilizzato nelle spine spinali per alleviare il dolore postoperatorio acuto e nelle pompe del dolore per alleviare il dolore cronico. Gli investigatori ipotizzano che una dose compresa tra 25 e 200 mcg di idromorfone IT fornirà sollievo dal dolore per almeno 16 ore dopo C/S, con la necessità di farmaci di soccorso minimi, e quindi potrebbe essere un'alternativa ragionevole alla morfina IT.

Sfondo e significato Il taglio cesareo viene solitamente eseguito in anestesia spinale utilizzando bupivacaina. La morfina intratecale senza conservanti viene spesso aggiunta per ridurre il dolore postoperatorio per 12-24 ore con solo la necessità di un minore farmaco di salvataggio (un significativo effetto di risparmio di oppioidi per via endovenosa e orale). Ciò consente una mobilizzazione e un'interazione precedenti con la famiglia/il bambino di questi pazienti ipercoagulabili. Con la carenza critica di questa formulazione di morfina, dobbiamo trovare un farmaco alternativo. L'idromorfone è un narcotico che agisce perifericamente e centralmente per diminuire il dolore. È stato utilizzato negli anestetici spinali per alleviare il dolore postoperatorio acuto e nelle pompe del dolore per alleviare il dolore cronico. Attualmente l'idromorfone non è approvato per la somministrazione intratecale dalla FDA, ma i professionisti del dolore prescrivono comunemente l'idromorfone per le pompe intratecali e lo fanno da anni. La più recente Poly Analgesic Consensus Conference (PACC) del 2012 ha incluso l'idromorfone IT come oppioide accettabile per l'uso cronico. La sua inclusione per la gestione del dolore neuropatico e nocicettivo deduce la relativa sicurezza neurologica dell'idromorfone, poiché viene utilizzato in dosi molto più elevate rispetto al taglio cesareo. I ricercatori hanno esaminato la letteratura per sapere se l'idromorfone IT è stato utilizzato per alleviare il dolore post C/S e, in tal caso, a quale dose. Tutti i ricercatori hanno trovato una revisione retrospettiva della tabella che confrontava l'idromorfone IT con il fentanil dopo C/S e un caso clinico di idromorfone IT per un C/S ripetuto.3,4 Non esistono studi controllati randomizzati.

Il nostro studio troverà la dose ottimale di idromorfone IT per alleviare il dolore dopo il taglio cesareo, nonché delineare l'incidenza e la gravità degli effetti collaterali e la durata del farmaco. Queste informazioni sono fondamentali in quanto attualmente non esistono altre valide alternative per sostituire la morfina IT in questa veste.

Studi preliminari/Relazione sullo stato di avanzamento

L'anestesia spinale, compreso l'idromorfone IT, sarà eseguita da un anestesista competente residente o partecipante (residenti nel servizio di anestesia ostetrica, il ricercatore principale o uno dei co-ricercatori). Il nostro tasso di C/S è di circa il 31% di 2100 parti all'anno e la maggior parte (>80%) viene eseguita sotto la spina dorsale.

Progettazione e metodi della ricerca

Questo è uno studio randomizzato controllato in doppio cieco che utilizza il metodo di assegnazione sequenziale up-down (rivalutazione continua)1,2 per trovare la migliore dose di idromorfone IT che fornisce sollievo dal dolore dopo C/S. L'anestetico spinale contenente la dose specificata di idromorfone IT verrà somministrato in sala operatoria dall'anestesista residente o presente.

Ottenuto il consenso, al primo paziente verrà assegnata una dose di 200 mcg di idromorfone IT. Sebbene la dose di idromorfone IT equivalente a quella della morfina IT per il dolore post cesareo non sia nota, alcune fonti suggeriscono che 50-100 mcg di idromorfone IT possono essere simili a 100-200 mcg di morfina IT5-8. Dopo osservazioni preliminari utilizzando dosi variabili di idromorfone IT per l'analgesia post C/S, i ricercatori hanno osservato che il consumo medio e mediano di morfina nelle 16 ore successive non è stato notevolmente ridotto fino a quando non è stata raggiunta una dose di 200 mcg di idromorfone IT (40 pazienti osservanti fino ad oggi , nessun aumento degli effetti collaterali). Gli investigatori ora usano questa dose di routine durante il travaglio e il parto, quindi gli investigatori l'hanno scelta come dose iniziale. L'anestetico spinale includerà anche 15 mg di bupivacaina iperbarica. A tutti i pazienti verrà fornita una pompa per analgesia controllata dal paziente (PCA) con morfina nell'unità di cura post-anestesia (PACU) per un ulteriore sollievo dal dolore. A 4, 8, 12 e 24 ore dopo il C/S, la paziente valuterà il suo dolore, il grado di nausea e prurito con scale di valutazione numeriche verbali (dolore: 0 - 10, nausea e prurito: 0 - 5) e gli investigatori registreranno l'incidenza del vomito. Queste scale di valutazione numeriche verbali sono comunemente utilizzate presso Thomas Jefferson per qualsiasi paziente che utilizza pompe PCA IV per il dolore postoperatorio. Gli investigatori otterranno anche una "scala della qualità del recupero" (convalidata) da ciascun paziente. Gli ordini infermieristici standard includono il monitoraggio della frequenza respiratoria ogni 1 ora per 6 ore, quindi ogni 2 ore per 6 ore, per i segni di depressione respiratoria, l'uso della pulsossimetria e la somministrazione di naloxone se necessario. Questi ordini sono attualmente standard per tutti i pazienti che ricevono morfina senza conservanti IT e sono in un ordine impostato in Jeff Chart. La pompa PCA verrà interrogata il giorno successivo per valutare il numero di tentativi e l'effettivo uso di morfina nelle prime 16 ore postoperatorie. I dati saranno compilati e analizzati dal nostro statistico. Il successo sarà definito come una dose media inferiore o uguale a 1 mg/ora di utilizzo di morfina nelle successive 16 ore postoperatorie. Se si determina che un paziente ha successo, al paziente successivo verrà assegnata una dose di idromorfone IT inferiore di 10 mcg rispetto al paziente precedente. (Se il primo paziente ha successo, il secondo paziente riceverà 190 mcg di idromorfone IT). Se un paziente è considerato un fallimento, il paziente successivo riceverà una dose di idromorfone IT superiore di 10 mcg rispetto al paziente precedente. (Se il primo paziente è un fallimento, il secondo paziente riceverà 210 mcg di idromorfone IT). Il nostro obiettivo è interrompere lo studio quando i ricercatori ottengono 5 punti di successo utilizzando la concentrazione più bassa di idromorfone IT risultante in una dose media inferiore o uguale a 1 mg/ora di consumo di morfina nelle 16 ore post-operatorie.

Metodi statistici Questo è uno studio controllato randomizzato in doppio cieco che utilizza il metodo di allocazione sequenziale up-down di Dixon e Massey.1,2 Sulla base di precedenti studi di dosaggio sequenziale non probabilistico con esiti binari (successo vs fallimento), i ricercatori stimano l'arruolamento di 40-50 pazienti.9-11 Utilizzando gli studi di riferimento, i ricercatori stimano un minimo di 10 deviazioni su e giù positive-negative indipendenti nello studio. Il nostro obiettivo è interrompere lo studio quando i ricercatori ottengono 5 punti di successo utilizzando la concentrazione più bassa di idromorfone IT risultante in un consumo di morfina inferiore o uguale a 1 mg/ora per 16 ore dopo l'intervento.

Tutti i dati saranno analizzati utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (software SPSS, versione 21.0 (IBM Corporation). I dati continui saranno riportati come media ± deviazione standard (SD). I test di significatività includono il test t per campioni indipendenti, il test della somma dei ranghi di Wilcoxon per i dati non parametrici e il test esatto del chi quadrato o di Fisher per i dati del conteggio della frequenza. Le misurazioni ripetute (punteggi del dolore, punteggi della nausea) saranno analizzate mediante analisi della varianza di misure ripetute dove normalmente distribuite, con ulteriori confronti appaiati in ogni intervallo di tempo eseguiti utilizzando il test t. Un valore P <0,05 sarà considerato significativo. Verrà inoltre creata una curva dose-risposta per determinare la dose efficace nel 95% dei pazienti (ED95) e la dose efficace nel 50% dei pazienti (ED50) per la popolazione di pazienti.

1. Gli investigatori vorrebbero arruolare almeno 40-50 pazienti secondo necessità.
2. Verranno ottenuti tentativi e utilizzo della pompa PCA per 16 ore, aggiunte di farmaci antidolorifici utilizzati, punteggi di valutazione numerica verbale per nausea, prurito e dolore, incidenza di vomito e frequenza respiratoria (registrata ogni ora).
3. La paziente verrà avvicinata se soddisfa i criteri di inclusione quando viene ricoverata in travaglio la mattina del suo C/S programmato. Le verrà spiegato lo studio, verranno discussi i possibili rischi, benefici e alternative, le verrà data l'opportunità di porre domande e, se acconsente, le verrà firmato il consenso. La dose di idromorfone IT sarà determinata e compensata dal nostro medico statistico. L'anestetico spinale verrà somministrato al paziente in sala operatoria e il C/S procederà come di consueto. I dati saranno raccolti nelle prossime 16 ore secondo il disegno di ricerca di cui sopra.
4. I rischi di qualsiasi farmaco narcotico includono analgesia, sonnolenza, annebbiamento mentale, cambiamenti di umore, euforia o disforia, depressione respiratoria, soppressione della tosse, diminuzione della motilità gastrointestinale, nausea, vomito, aumento della pressione del liquido cerebrospinale, aumento della pressione biliare, costrizione puntiforme delle pupille, aumento dell'attività parasimpatica e iperglicemia transitoria. Esiste anche il rischio che il farmaco in studio sia inefficace nel controllare il dolore post C/S.
5. Gli ordini infermieristici standard includeranno il monitoraggio della frequenza respiratoria ogni 1 ora per 6 ore, quindi ogni 2 ore per 6 ore, per i segni di depressione respiratoria, l'uso della pulsossimetria e la somministrazione di naloxone se necessario. Questi ordini sono attualmente standard per tutti i pazienti che ricevono morfina senza conservanti IT e sono in un ordine impostato in Jeff Chart. Consentono il riconoscimento precoce e/o riducono al minimo il rischio di depressione respiratoria qualora si verifichi. Inoltre, i dosaggi che gli investigatori useranno sono ben al di sotto delle dosi sicure documentate di questo farmaco per la via IT. A tutti i pazienti verrà fornita una pompa per analgesia controllata dal paziente (PCA) con morfina nell'unità di cura post-anestesia (PACU) per ulteriore sollievo dal dolore indipendentemente dal fatto che il farmaco in studio sia efficace o meno.
6. Il potenziale vantaggio dello studio è il sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio successivo a C/S (i nostri soliti farmaci non sono attualmente disponibili o in quantità criticamente limitate).
7. I profili degli effetti collaterali per il nostro farmaco standard, la morfina IT e il farmaco in studio IT idromorfone sono simili. La depressione respiratoria ritardata e il prurito sono più evidenti con la morfina IT rispetto a quanto descritto con l'idromorfone IT, quindi questo può essere utile. La durata dell'azione dell'idromorfone IT potrebbe non essere lunga quanto quella della morfina IT.

Questo studio pone un rischio minimo. Questo è uno studio per determinare la dose. I dosaggi che gli investigatori useranno sono ben al di sotto delle dosi sicure documentate di questo farmaco per la via IT.