Intratekaalinen hydromorfoni keisarileikkaukseen

Erityistavoitteet Keisarileikkaus (C/S) tehdään yleensä spinaalipuudutuksessa ja säilöntäainevapaata morfiinia lisätään kivun lievittämiseksi, mutta tällä hetkellä tutkijoilla on vakava pula tästä morfiiniformulaatiosta. Hydromorfoni on huume, jota on käytetty selkäytimessä akuutin postoperatiivisen kivun lievitykseen ja kipupumpuissa kroonisen kivun lievitykseen. Tutkijat olettavat, että 25–200 mikrogramman IT-hydromorfiiniannos lievittää kipua vähintään 16 tunnin ajan C/S:n jälkeen, jolloin tarvitaan minimaalista pelastuslääkitystä, ja siksi se voi olla kohtuullinen vaihtoehto IT-morfiinille.

Tausta ja merkitys Keisarileikkaus tehdään yleensä spinaalipuudutuksessa bupivakaiinilla. Intratekaalista säilöntäainevapaata morfiinia lisätään usein vähentämään leikkauksen jälkeistä kipua 12–24 tunnin ajan, jolloin tarvitaan vain vähäistä pelastuslääkitystä (merkittävä suonensisäinen ja oraalinen opioideja säästävä vaikutus). Tämä mahdollistaa näiden hyperkoaguloituvien potilaiden aikaisemman mobilisoinnin ja vuorovaikutuksen perheen/lapsen kanssa. Koska tästä morfiiniformulaatiosta on kriittinen pula, meidän on löydettävä vaihtoehtoinen lääke. Hydromorfoni on huume, joka vaikuttaa perifeerisesti ja keskeisesti vähentäen kipua. Sitä on käytetty spinaalipuudutuksessa akuutin postoperatiivisen kivun lievitykseen ja kipupumpuissa kroonisen kivun lievitykseen. Tällä hetkellä FDA ei ole hyväksynyt hydromorfonia intratekaaliseen antoon, mutta kipulääkärit määräävät yleensä hydromorfonia intratekaalisiin pumppuihin ja ovat niin tehneet jo vuosia. Viimeisimmässä Poly Analgeic Consensus Conferencessa (PACC) vuonna 2012 IT-hydromorfoni hyväksyttiin opioidiksi krooniseen käyttöön. Sen sisällyttäminen neuropaattisen ja nosiseptiivisen kivun hoitoon päättelee hydromorfonin suhteellisen neurologisen turvallisuuden, koska sitä käytetään paljon suurempina annoksina kuin keisarinleikkauksessa. Tutkijat tarkastelivat kirjallisuutta saadakseen selville, onko IT-hydromorfonia käytetty C/S-kivun lievitykseen, ja jos on, millä annoksella. Kaikki tutkijat löysivät retrospektiivisen kaaviokatsauksen, jossa verrattiin IT-hydromorfonia fentanyyliin C/S:n jälkeen, ja IT-hydromorfonin tapausraportti toistuvan C/S:n osalta.3,4 Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole olemassa.

Tutkimuksemme löytää optimaalisen IT-hydromorfonin annoksen kivunlievitykseen keisarinleikkauksen jälkeen sekä hahmottaa sivuvaikutusten esiintyvyyden ja vakavuuden sekä lääkkeen kestoajan. Nämä tiedot ovat tärkeitä, koska tällä hetkellä ei ole olemassa muita toteuttamiskelpoisia vaihtoehtoja IT-morfiinin korvaamiseksi tässä ominaisuudessa.

Alustavat tutkimukset / edistymisraportti

Spinaalipuudutuksen, mukaan lukien IT-hydromorfonin, suorittaa pätevä anestesian asukas tai paikalla oleva (synnitysanestesiapalvelun asukkaat, päätutkija tai yksi tutkijoista). C/S-asteemme on noin 31 % 2100 toimituksesta vuodessa ja suurin osa (> 80 %) tapahtuu selkärangan alla.

Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät

Tämä on satunnaistettu kaksoissokkokontrolloitu koe, jossa käytetään ylös-alas-peräkkäistä allokointimenetelmää (jatkuva uudelleenarviointi)1,2 parhaan annoksen löytämiseksi IT-hydromorfonia, joka helpottaa kipua C/S:n jälkeen. Anestesiassa asuva tai anestesiaa hoitava henkilö antaa spinaalipuudutuksen, joka sisältää määritellyn annoksen IT-hydromorfonia.

Kun suostumus on saatu, ensimmäiselle potilaalle määrätään 200 mikrogramman IT-hydromorfonia. Vaikka IT-hydromorfiinin annosta, joka vastaa IT-morfiinia keisarinleikkauksen jälkeiseen kipuun, ei tiedetä, jotkut lähteet viittaavat siihen, että 50 - 100 mikrogrammaa IT-hydromorfonia voi olla samanlainen kuin 100 - 200 mikrogrammaa IT-morfiinia5-8. Alustavien havaintojen jälkeen, joissa käytettiin IT-hydromorfonin vaihtelevia annoksia post-C/S-kipulääkitykseen, tutkijat havaitsivat, että morfiinin keskimääräinen ja mediaanikulutus seuraavan 16 tunnin aikana ei vähentynyt merkittävästi ennen kuin saavutettiin 200 mikrogramman IT-hydromorfoniaannos (40 havainnointipotilasta tähän mennessä , ei lisääntynyt sivuvaikutuksia). Tutkijat käyttävät nyt tätä annosta rutiininomaisesti synnytyksen ja synnytyksen aikana, joten tutkijat ovat valinneet tämän aloitusannokseksi. Spinaalipuudutusaine sisältää myös 15 mg hyperbarista bupivakaiinia. Kaikille potilaille annetaan morfiinipotilasohjattu analgesia (PCA) pumppu post-anestesian hoitoyksikössä (PACU) lisäkivun lievittämiseksi. 4, 8, 12 ja 24 tuntia C/S:n jälkeen potilas arvioi kipunsa, pahoinvointinsa ja kutisensa verbaalisilla numeerisilla luokitusasteikoilla (kipu: 0 - 10, pahoinvointi ja kutina: 0 - 5) ja tutkijat kirjaavat oksentelun esiintyvyyden. Näitä verbaalisia numeerisia luokitusasteikkoja käytetään yleisesti Thomas Jeffersonissa kaikille potilaille, jotka käyttävät IV PCA-pumppuja leikkauksen jälkeiseen kipuun. Tutkijat saavat myös (validoidun) "palautumisen laatuasteikon" jokaiselta potilaalta. Vakiohoitomääräyksiin kuuluu hengitystiheyden seuranta 1 tunnin välein 6 tunnin ajan, sitten 2 tunnin välein 6 tunnin ajan hengityslaman merkkien varalta, pulssioksimetrian käyttö ja tarvittaessa naloksonin antaminen. Nämä tilaukset ovat tällä hetkellä vakiona kaikille potilaille, jotka saavat IT-säilöntäaineetonta morfiinia, ja ne ovat Jeff Chartin järjestyksessä. PCA-pumpusta kysytään seuraavana päivänä, jotta voidaan arvioida yritysten lukumäärä ja morfiinin todellinen käyttö 16 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Tilastotyöntekijämme kokoaa ja analysoi tiedot. Menestys määritellään mediaaniannoksena, joka on pienempi tai yhtä suuri kuin 1 mg/tunti morfiinin käyttöä seuraavan 16 leikkauksen jälkeisen tunnin aikana. Jos potilaan todetaan menestyvän, seuraavalle potilaalle määrätään IT-hydromorfoniaannos, joka on 10 mikrogrammaa pienempi kuin edelliselle potilaalle. (Jos ensimmäinen potilas menestyy, toinen potilas saa 190 mikrogrammaa IT-hydromorfonia). Jos potilaan katsotaan epäonnistuneen, seuraava potilas saa IT-hydromorfonia annoksen, joka on 10 mikrogrammaa suurempi kuin edellinen potilas. (Jos ensimmäinen potilas epäonnistuu, toinen potilas saa 210 mikrogrammaa IT-hydromorfonia). Tavoitteenamme on lopettaa tutkimus, kun tutkijat saavat 5 pistettä onnistuneesti käyttämällä alhaisinta IT-hydromorfonin pitoisuutta, mikä johtaa morfiinin kulutuksen mediaaniannokseen, joka on pienempi tai yhtä suuri kuin 1 mg/h 16 tunnin aikana leikkauksen jälkeen.

Tilastolliset menetelmät Tämä on satunnaistettu kaksoissokkokontrolloitu koe, jossa hyödynnetään Dixonin ja Masseyn ylös-alas peräkkäistä allokointimenetelmää.1,2 Aiempien epätodennäköisyyksittäisten peräkkäisten annostustutkimusten perusteella, joilla oli binaarinen tulos (onnistuminen vs. epäonnistuminen), tutkijat arvioivat 40–50 potilasta.9–11 Viitettyjä tutkimuksia käyttäen tutkijat arvioivat vähintään 10 riippumatonta negatiivista positiivista ylös- ja alaspoikkeamaa tutkimuksessa. Tavoitteenamme on lopettaa tutkimus, kun tutkijat saavat 5 menestyspistettä käyttämällä alhaisinta IT-hydromorfonin pitoisuutta, mikä johtaa morfiinin kulutukseen enintään 1 mg/h 16 tunnin ajan leikkauksen jälkeen.

Kaikki tiedot analysoidaan käyttämällä Statistical Package for the Social Sciences -ohjelmaa (SPSS-ohjelmisto, versio 21.0 (IBM Corporation). Jatkuvat tiedot raportoidaan keskiarvona ± standardipoikkeama (SD). Merkittäviä testejä ovat t-testi riippumattomille näytteille, Wilcoxonin rank-sum-testi ei-parametrisille tiedoille ja Chi-neliö tai Fisherin tarkka testi frekvenssilaskennan tiedoille. Toistetut mittaukset (kipupisteet, pahoinvointipisteet) analysoidaan toistuvan mittauksen varianssianalyysillä silloin, kun ne jakautuvat normaalisti, ja lisävertailuja jokaisella aikavälillä suoritetaan t-testillä. P-arvoa < 0,05 pidetään merkittävänä. Annosvastekäyrä luodaan myös tehokkaan annoksen määrittämiseksi 95 %:lla potilaista (ED95) ja tehokkaan annoksen määrittämiseksi 50 %:lla potilaista (ED50) potilaspopulaatiossa.

1. Tutkijat haluaisivat ottaa mukaan vähintään 40-50 potilasta tarpeen mukaan.
2. PCA-pumppuyritykset ja -käyttö 16 tunnin ajan, käytetyt kipulääkityslisäaineet, sanalliset numeeriset pisteet pahoinvoinnin, kutinan ja kivun, oksentelun esiintyvyyden ja hengitystiheyden osalta (tallennettu tunnin välein).
3. Potilasta lähestytään, jos hän täyttää osallistumiskriteerit, kun hänet viedään synnytyskerrokseen aikataulun mukaisen C/S:n aamuna. Hänelle selvitetään tutkimuksesta, keskustellaan mahdollisista riskeistä, hyödyistä ja vaihtoehdoista, hänelle annetaan mahdollisuus esittää kysymyksiä ja jos suostuu, suostumus allekirjoitetaan. IT-hydromorfonin annoksen määrittää ja laatii tilastolääkärimme. Spinaalipuudutus annetaan potilaalle leikkaussalissa ja C/S etenee normaalisti. Tietoja kerätään seuraavan 16 tunnin aikana yllä olevan tutkimussuunnitelman mukaisesti.
4. Minkä tahansa huumelääkkeen riskejä ovat analgesia, uneliaisuus, mielen sameus, mielialan muutokset, euforia tai dysforia, hengityslama, yskän tukahduttaminen, maha-suolikanavan motiliteetti, pahoinvointi, oksentelu, kohonnut aivo-selkäydinnesteen paine, kohonnut sapen paine, tarkka oppilaiden ahtauma, lisääntynyt parasympaattinen aktiivisuus ja ohimenevä hyperglykemia. On myös olemassa riski, että tutkimuslääke on tehoton C/S jälkeisen kivun hallintaan.
5. Vakiohoitomääräyksiin kuuluu hengitystiheyden seuranta 1 tunnin välein 6 tunnin ajan, sitten 2 tunnin välein 6 tunnin ajan hengityslaman merkkien varalta, pulssioksimetrian käyttö ja tarvittaessa naloksonin antaminen. Nämä tilaukset ovat tällä hetkellä vakiona kaikille potilaille, jotka saavat IT-säilöntäaineetonta morfiinia, ja ne ovat Jeff Chartin järjestyksessä. Ne mahdollistavat hengityslaman varhaisen tunnistamisen ja/tai minimoivat sen riskin, jos sitä esiintyy. Myös tutkijoiden käyttämät annokset ovat selvästi alle tämän lääkkeen dokumentoituja turvallisia annoksia IT-reittiä varten. Kaikille potilaille annetaan morfiinipotilasohjattu analgesia (PCA) pumppu postanestesiahoitoyksikössä (PACU) lisäkivun lievittämiseksi riippumatta siitä, onko tutkimuslääke tehokas vai ei.
6. Tutkimuksen mahdollinen hyöty on C/S:n jälkeisen leikkauksen jälkeisen kivun lievitys (Tavallinen lääkitys ei ole tällä hetkellä saatavilla tai niitä on erittäin rajoitetusti).
7. Vakiolääkkeemme IT-morfiinin ja tutkimuslääkkeen IT-hydromorfonin sivuvaikutusprofiilit ovat samanlaiset. Viivästynyt hengityslama ja kutina ovat selvempiä IT-morfiinilla kuin IT-hydromorfonilla, joten tästä voi olla hyötyä. IT-hydromorfonin vaikutusaika ei välttämättä ole yhtä pitkä kuin IT-morfiinin.

Tämä tutkimus aiheuttaa minimaalisen riskin. Tämä on annosmääritystutkimus. Tutkijoiden käyttämät annokset ovat selvästi alle tämän lääkkeen dokumentoituja turvallisia annoksia IT-reittiä varten.