Hidromorfona intratecal para cesárea

Objetivos específicos La cesárea (C/S) generalmente se realiza bajo anestesia espinal y se agrega morfina sin conservantes para aliviar el dolor, pero actualmente los investigadores tienen una grave escasez de esta formulación de morfina. La hidromorfona es un narcótico que se ha utilizado en la columna vertebral para el alivio del dolor posoperatorio agudo y en bombas para el dolor para el alivio del dolor crónico. Los investigadores plantean la hipótesis de que una dosis de entre 25 y 200 mcg de hidromorfona IT proporcionará alivio del dolor durante al menos 16 horas después de la C/S, con la necesidad de una medicación de rescate mínima y, por lo tanto, puede ser una alternativa razonable a la morfina IT.

Antecedentes y significado La cesárea generalmente se realiza bajo anestesia espinal con bupivacaína. A menudo se agrega morfina intratecal sin conservantes para disminuir el dolor posoperatorio durante 12 a 24 horas con solo la necesidad de una medicación de rescate menor (un efecto significativo de ahorro de opiáceos intravenosos y orales). Esto permite una movilización e interacción más temprana con la familia/bebé de estos pacientes hipercoagulables. Con la escasez crítica de esta formulación de morfina, debemos encontrar una medicación alternativa. La hidromorfona es un narcótico que actúa a nivel periférico y central para disminuir el dolor. Se ha utilizado en anestésicos espinales para el alivio del dolor posoperatorio agudo y en bombas de dolor para el alivio del dolor crónico. Actualmente, la hidromorfona no está aprobada para la administración intratecal por la FDA, pero los profesionales del dolor suelen recetar hidromorfona para bombas intratecales y así lo han hecho durante años. La Conferencia de Consenso sobre Polianalgésicos (PACC) más reciente de 2012 incluyó la hidromorfona IT como un opioide aceptable para uso crónico. Su inclusión para el manejo del dolor neuropático y nociceptivo infiere la seguridad neurológica relativa de la hidromorfona, ya que se usa en dosis mucho más altas que para la cesárea. Los investigadores revisaron la literatura para saber si la hidromorfona IT se ha utilizado para el alivio del dolor posterior a la cesárea y, de ser así, en qué dosis. Los investigadores encontraron una revisión retrospectiva de gráficos que comparaba hidromorfona IT con fentanilo después de C/S y un informe de caso de hidromorfona IT para repetir C/S.3,4 No existen estudios controlados aleatorios.

Nuestro estudio encontrará la dosis óptima de hidromorfona IT para el alivio del dolor después de una cesárea, así como delineará la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios y la duración del medicamento. Esta información es crítica ya que actualmente no existen otras alternativas viables para reemplazar la morfina de TI en esta capacidad.

Estudios Preliminares/Informe de Progreso

La anestesia espinal incluida la hidromorfona IT será realizada por un residente de anestesia competente o asistente (residentes del servicio de anestesia obstétrica, el investigador principal o uno de los co-investigadores). Nuestra tasa de C/S es aproximadamente el 31% de 2100 partos por año y la mayoría (>80%) se realizan bajo la columna.

Diseño y métodos de investigación

Este es un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, que utiliza el método de asignación secuencial de arriba hacia abajo (reevaluación continua)1,2 para encontrar la mejor dosis de hidromorfona IT que alivie el dolor después de la C/S. El anestésico espinal que contiene la dosis especificada de hidromorfona IT será administrado en el quirófano por el residente de anestesia o el asistente.

Después de obtener el consentimiento, se asignará al primer paciente una dosis de 200 mcg de hidromorfona IT. Aunque no se conoce la dosis de hidromorfona IT equivalente a la de morfina IT para el dolor poscesárea, algunas fuentes sugieren que 50 - 100 mcg de hidromorfona IT pueden ser similares a 100 - 200 mcg de morfina IT5-8. Después de las observaciones preliminares utilizando dosis variables de hidromorfona IT para la analgesia posterior a la cesárea, los investigadores observaron que el consumo promedio y mediano de morfina en las siguientes 16 horas no disminuyó notablemente hasta que se alcanzó una dosis de 200 mcg de hidromorfona IT (40 pacientes en observación hasta la fecha). , sin aumento de los efectos secundarios). Los investigadores ahora usan esta dosis de forma rutinaria durante el trabajo de parto y el parto, por lo que los investigadores la han elegido como dosis inicial. La anestesia espinal también incluirá 15 mg de bupivacaína hiperbárica. A todos los pacientes se les proporcionará una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina en la unidad de cuidados posteriores a la anestesia (PACU) para un alivio adicional del dolor. A las 4, 8, 12 y 24 horas después de la C/S, la paciente calificará su dolor, grado de náuseas y picazón con escalas de calificación numéricas verbales (dolor: 0 - 10, náuseas y picazón: 0 - 5) y los investigadores registrarán la incidencia de vómitos. Estas escalas de calificación numérica verbal se usan comúnmente en Thomas Jefferson para cualquier paciente que use bombas IV PCA para el dolor posoperatorio. Los investigadores también obtendrán una "escala de calidad de recuperación" (validada) de cada paciente. Las órdenes estándar de enfermería incluyen el control de la frecuencia respiratoria cada 1 hora durante 6 horas, luego cada 2 horas durante 6 horas, en busca de signos de depresión respiratoria, uso de oximetría de pulso y administración de naloxona si es necesario. Estas órdenes son actualmente estándar para todos los pacientes que reciben morfina sin conservantes de TI y están en un orden establecido en Jeff Chart. Se consultará la bomba PCA al día siguiente para evaluar el número de intentos y el uso real de morfina en las primeras 16 horas después de la operación. Los datos serán recopilados y analizados por nuestro estadístico. El éxito se definirá como una mediana de dosis menor o igual a 1 mg/hora de uso de morfina en las siguientes 16 horas postoperatorias. Si se determina que un paciente tiene éxito, al próximo paciente se le asignará una dosis de hidromorfona IT que sea 10 mcg menos que el paciente anterior. (Si el primer paciente tiene éxito, el segundo paciente recibirá 190 mcg de hidromorfona IT). Si se considera que un paciente ha fallado, el próximo paciente recibirá una dosis de hidromorfona IT que es 10 mcg más alta que el paciente anterior. (Si el primer paciente fracasa, el segundo paciente recibirá 210 mcg de hidromorfona IT). Nuestro objetivo es detener el estudio cuando los investigadores obtengan 5 puntos de éxito utilizando la concentración más baja de hidromorfona IT que resulte en una dosis media de consumo de morfina menor o igual a 1 mg/h en las 16 horas posteriores a la operación.

Métodos estadísticos Este es un ensayo controlado aleatorio doble ciego que utiliza el método de asignación secuencial de arriba hacia abajo de Dixon y Massey.1,2 Sobre la base de estudios previos de dosificación secuencial no probabilística con resultados binarios (éxito frente a fracaso), los investigadores estiman inscribir a 40-50 pacientes.9-11 Utilizando los estudios a los que se hace referencia, los investigadores estiman un mínimo de 10 desviaciones ascendentes y descendentes negativas-positivas independientes en el estudio. Nuestro objetivo es detener el estudio cuando los investigadores obtengan 5 puntos de éxito utilizando la concentración más baja de hidromorfona IT que resulte en un consumo de morfina menor o igual a 1 mg/h durante las 16 horas posteriores a la operación.

Todos los datos se analizarán utilizando el paquete estadístico para las ciencias sociales (software SPSS, versión 21.0 (IBM Corporation). Los datos continuos se informarán como media ± desviación estándar (DE). Las pruebas de significación incluyen la prueba t para muestras independientes, la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para datos no paramétricos y la prueba exacta de Fisher o Chi-cuadrado para datos de conteo de frecuencia. Las mediciones repetidas (puntuaciones de dolor, puntuaciones de náuseas) se analizarán mediante un análisis de varianza de medidas repetidas cuando se distribuyan normalmente, con comparaciones pareadas adicionales en cada intervalo de tiempo realizadas utilizando la prueba t. Se considerará significativo un valor de p < 0,05. También se creará una curva de respuesta a la dosis para determinar la dosis efectiva en el 95% de los pacientes (ED95) y la dosis efectiva en el 50% de los pacientes (ED50) para la población de pacientes.

1. A los investigadores les gustaría inscribir al menos 40 - 50 pacientes según sea necesario.
2. Se obtendrán los intentos y el uso de la bomba PCA durante 16 horas, los complementos de analgésicos utilizados, las puntuaciones de calificación numérica verbal para las náuseas, la picazón y el dolor, la incidencia de vómitos y la frecuencia respiratoria (registrada cada hora).
3. Se abordará a la paciente si cumple con los criterios de inclusión cuando ingrese a la sala de partos en la mañana de su C/S programada. Se le explicará el estudio, se discutirán los posibles riesgos, beneficios y alternativas, se le dará la oportunidad de hacer preguntas y si está de acuerdo, se firmará el consentimiento. La dosis de hidromorfona IT será determinada y compuesta por nuestro médico estadístico. La anestesia raquídea se administrará al paciente en el quirófano y la C/S procederá como de costumbre. Los datos se recopilarán durante las próximas 16 horas de acuerdo con el diseño de investigación anterior.
4. Los riesgos de cualquier medicamento narcótico incluyen analgesia, somnolencia, confusión mental, cambios de humor, euforia o disforia, depresión respiratoria, supresión de la tos, disminución de la motilidad gastrointestinal, náuseas, vómitos, aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, aumento de la presión biliar, constricción puntual de las pupilas, aumento de la actividad parasimpática e hiperglucemia transitoria. También existe el riesgo de que el fármaco del estudio sea ineficaz para controlar el dolor posterior a la cesárea.
5. Las órdenes estándar de enfermería incluirán el control de la frecuencia respiratoria cada 1 hora durante 6 horas, luego cada 2 horas durante 6 horas, para detectar signos de depresión respiratoria, uso de oximetría de pulso y administración de naloxona si es necesario. Estas órdenes son actualmente estándar para todos los pacientes que reciben morfina sin conservantes de TI y están en un orden establecido en Jeff Chart. Permiten el reconocimiento temprano y/o minimizan el riesgo de depresión respiratoria en caso de que ocurra. Además, las dosis que utilizarán los investigadores están muy por debajo de las dosis seguras documentadas de este fármaco para la vía IT. Todos los pacientes recibirán una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) de morfina en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) para el alivio adicional del dolor, ya sea que el fármaco del estudio sea eficaz o no.
6. El beneficio potencial del estudio es el alivio del dolor en el período posoperatorio después de la cesárea (nuestro medicamento habitual no está disponible actualmente o tiene un suministro críticamente limitado).
7. Los perfiles de efectos secundarios para nuestro fármaco estándar, la morfina IT y el fármaco del estudio hidromorfona IT son similares. La depresión respiratoria tardía y el prurito son más notables con la morfina IT que los descritos con la hidromorfona IT, por lo que esto puede ser beneficioso. La duración de la acción de la hidromorfona IT puede no ser tan prolongada como la de la morfina IT.

Este estudio presenta un riesgo mínimo. Este es un estudio de búsqueda de dosis. Las dosis que utilizarán los investigadores están muy por debajo de las dosis seguras documentadas de este fármaco para la vía IT.