Intratekal hydromorfon til kejsersnit

SpecificAims Kejsersnit (C/S) udføres sædvanligvis under spinal anæstesi med konserveringsfri morfin tilsat til smertelindring, men i øjeblikket har efterforskerne en alvorlig mangel på denne formulering af morfin. Hydromorfon er et narkotikum, som er blevet brugt i spinaler til akut postoperativ smertelindring og i smertepumper til lindring af kroniske smerter. Efterforskerne antager, at en dosis mellem 25 og 200 mcg IT-hydromorfon vil give smertelindring i mindst 16 timer efter C/S, med behov for minimal redningsmedicin, og derfor kan være et rimeligt alternativ til IT-morfin.

Baggrund og betydning Kejsersnit udføres normalt under spinalbedøvelse ved brug af bupivacain. Intratekalt konserveringsmiddel fri morfin tilsættes ofte for at mindske postoperative smerter i 12-24 timer med kun behov for mindre redningsmedicin (en signifikant intravenøs og oral opioidbesparende effekt). Dette muliggør tidligere mobilisering og interaktion med familie/spædbarn til disse hyperkoagulerbare patienter. Med den kritiske mangel på denne formulering af morfin, må vi finde en alternativ medicin. Hydromorfon er et narkotikum, som virker perifert og centralt for at mindske smerter. Det er blevet brugt i spinalbedøvelse til akut postoperativ smertelindring og i smertepumper til lindring af kroniske smerter. I øjeblikket er hydromorfon ikke godkendt til intratekal administration af FDA, men smertepraktikere ordinerer almindeligvis hydromorfon til intratekale pumper og har gjort det i årevis. Den seneste Poly Analgesic Consensus Conference (PACC) i 2012 inkluderede IT-hydromorfon som et acceptabelt opioid til kronisk brug. Dets inkludering til behandling af neuropatiske og nociceptive smerter udleder hydromorfons relative neurologiske sikkerhed, da det bruges i meget højere doser end til kejsersnit. Efterforskerne gennemgik litteraturen for at finde ud af, om IT-hydromorfon er blevet brugt til post C/S smertelindring, og i givet fald i hvilken dosis. En retrospektiv diagramgennemgang, der sammenlignede IT-hydromorfon med fentanyl efter C/S og en case-rapport af IT-hydromorfon for en gentagen C/S blev alle efterforskerne fundet.3,4 Der findes ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser.

Vores undersøgelse vil finde den optimale dosis IT-hydromorfon til smertelindring efter kejsersnit samt afgrænse forekomsten og sværhedsgraden af ​​bivirkninger og hvor længe stoffet varer. Disse oplysninger er kritiske, da der i øjeblikket ikke findes andre levedygtige alternativer til at erstatte IT-morfin i denne egenskab.

Forundersøgelser/Fremskridtsrapport

Rygmarvsbedøvelsen inklusive IT-hydromorfonen vil blive udført af en kompetent anæstesibeboer eller tilstedeværende (beboere på den obstetriske anæstesitjeneste, hovedundersøgeren eller en af ​​medinvestigatorerne). Vores C/S rate er omkring 31% af 2100 leverancer om året, og de fleste (>80%) sker under rygmarven.

Forskningsdesign og -metoder

Dette er et randomiseret dobbeltblindt kontrolleret forsøg, der anvender den op-ned sekventielle allokeringsmetode (kontinuerlig revurdering)1,2 for at finde den bedste dosis IT-hydromorfon, der giver smertelindring efter C/S. Spinalbedøvelse, der indeholder den specificerede dosis IT-hydromorfon, vil blive indgivet i operationsstuen af ​​den anæstesiboende eller behandlende.

Efter samtykke er opnået, vil den første patient blive tildelt en dosis på 200 mcg IT-hydromorfon. Selvom dosis af IT-hydromorfon, der svarer til den af ​​IT-morfin til smerter efter kejsersnit, ikke er kendt, tyder nogle kilder på, at 50-100 mcg IT-hydromorfon kan svare til 100-200 mcg IT-morfin5-8. Efter foreløbige observationer ved brug af varierende doser af IT-hydromorfon til post-C/S-analgesi, observerede efterforskerne, at det gennemsnitlige og mediane morfinforbrug i de følgende 16 timer ikke var markant faldet, før en dosis på 200 mcg IT-hydromorfon blev nået (40 observationspatienter til dato). , ingen øgede bivirkninger). Efterforskerne bruger nu denne dosis rutinemæssigt ved fødslen og fødslen, så efterforskerne har valgt dette som en startdosis. Spinalbedøvelsen vil også omfatte 15 mg hyperbar bupivacain. Alle patienter vil blive forsynet med en morfinpatientstyret analgesi (PCA) pumpe i post-anæstesi plejeenheden (PACU) for yderligere smertelindring. 4, 8, 12 og 24 timer efter C/S vil patienten vurdere sin smerte, grad af kvalme og kløe med verbale numeriske vurderingsskalaer (smerte: 0 - 10, kvalme og kløe: 0 - 5) og efterforskerne vil registrere forekomsten af ​​opkastning. Disse verbale numeriske vurderingsskalaer bruges almindeligvis hos Thomas Jefferson til enhver patient, der bruger IV PCA-pumper til postoperativ smerte. Efterforskerne vil også indhente en (valideret) "kvalitet af recovery-skala" fra hver patient. Standard sygeplejeordrer omfatter overvågning af respirationsfrekvens hver 1. time i 6 timer, derefter hver 2. time i 6 timer, for tegn på respirationsdepression, brug af pulsoximetri og administration af naloxon, hvis det er nødvendigt. Disse ordrer er i øjeblikket standard for alle patienter, der modtager IT-konserveringsfri morfin og er i en rækkefølge angivet i Jeff Chart. PCA-pumpen vil blive forespurgt den næste dag for at evaluere antallet af forsøg og faktisk brug af morfin i de første 16 timer postoperativt. Dataene vil blive samlet og analyseret af vores statistiker. Succes vil blive defineret som en mediandosis på mindre end eller lig med 1 mg/times morfinforbrug i de følgende 16 postoperative timer. Hvis en patient er fast besluttet på at være en succes, vil den næste patient blive tildelt en dosis IT-hydromorfon, der er 10 mcg mindre end den forrige patient. (Hvis den første patient er en succes, vil den anden patient modtage 190 mcg IT-hydromorfon). Hvis en patient anses for at være en fejl, vil den næste patient modtage en dosis IT-hydromorfon, der er 10 mcg højere end den forrige patient. (Hvis den første patient er en fejl, vil den anden patient modtage 210 mcg IT-hydromorfon). Vores mål er at stoppe undersøgelsen, når efterforskerne får 5 succespunkter ved at bruge den laveste koncentration af IT-hydromorfon, hvilket resulterer i en mediandosis på mindre end eller lig med 1 mg/time morfinforbrug i de 16 timer efter operationen.

Statistiske metoder Dette er et randomiseret dobbeltblindt kontrolleret forsøg, der anvender den op-ned sekventielle allokeringsmetode fra Dixon og Massey.1,2 På grundlag af tidligere ikke-sandsynligheds sekventielle doseringsundersøgelser med binære resultater (succes vs fiasko) estimerer efterforskerne at indskrive 40-50 patienter.9-11 Ved hjælp af de refererede undersøgelser estimerer efterforskerne et minimum af 10 uafhængige negativ-positive op-og-ned-afbøjninger i undersøgelsen. Vores mål er at stoppe undersøgelsen, når efterforskerne får 5 point for succes ved at bruge den laveste koncentration af IT-hydromorfon, hvilket resulterer i mindre end eller lig med 1 mg/time morfinforbrug i 16 timer efter operationen.

Alle data vil blive analyseret ved hjælp af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS-software, Version 21.0 (IBM Corporation). De kontinuerlige data vil blive rapporteret som middel ± standardafvigelse (SD). Signifikanstest omfatter t-testen for uafhængige prøver, Wilcoxon rangsum-test for ikke-parametriske data og Chi-square eller Fishers eksakte test for frekvenstællingsdata. Gentagne målinger (smerte-score, kvalme-score) vil blive analyseret ved gentagen måling af varians, hvor normalfordelt, med yderligere parrede sammenligninger ved hvert tidsinterval udført ved hjælp af t-testen. En P-værdi < 0,05 vil blive betragtet som signifikant. Der vil også blive oprettet en dosisresponskurve for at bestemme den effektive dosis hos 95 % af patienterne (ED95) og den effektive dosis hos 50 % af patienterne (ED50) for patientpopulationen.

1. Efterforskerne vil gerne indskrive mindst 40 - 50 patienter efter behov.
2. PCA-pumpeforsøg og brug i 16 timer, anvendt smertestillende medicin, verbale numeriske vurderingsscore for kvalme, kløe og smerte, forekomst af opkastning og respirationsfrekvens (registreret hver time) vil blive opnået.
3. Patienten vil blive kontaktet, hvis hun opfylder inklusionskriterierne, når hun bliver indlagt på arbejdsgulvet om morgenen, hvor hun har planlagt C/S. Undersøgelsen vil blive forklaret for hende, de mulige risici, fordele og alternativer vil blive diskuteret, hun vil få mulighed for at stille spørgsmål, og hvis hun er enig, vil samtykket blive underskrevet. Dosis af IT-hydromorfon vil blive bestemt og sammensat af vores statistiklæge. Spinalbedøvelsen vil blive administreret til patienten på operationsstuen, og C/S vil forløbe som normalt. Data vil blive indsamlet i løbet af de næste 16 timer i henhold til ovenstående forskningsdesign.
4. Risici ved enhver narkotisk medicin omfatter analgesi, døsighed, mental uklarhed, humørsvingninger, eufori eller dysfori, respirationsdepression, hosteundertrykkelse, nedsat gastrointestinal motilitet, kvalme, opkastning, øget cerebrospinalvæsketryk, øget galdetryk, præcis indsnævring af pupillerne, øget parasympatisk aktivitet og forbigående hyperglykæmi. Der er også risiko for, at undersøgelseslægemidlet er ineffektivt til at kontrollere post C/S smerter.
5. Standard sygeplejeordrer vil omfatte overvågning af respirationsfrekvens hver 1. time i 6 timer, derefter hver 2. time i 6 timer, for tegn på respirationsdepression, brug af pulsoximetri og administration af naloxon, hvis det er nødvendigt. Disse ordrer er i øjeblikket standard for alle patienter, der modtager IT-konserveringsfri morfin og er i en rækkefølge angivet i Jeff Chart. De muliggør tidlig genkendelse af og/eller minimerer risikoen for respirationsdepression, hvis det skulle opstå. Desuden er de doser, som efterforskerne vil bruge, et godt stykke under de dokumenterede sikre doser af dette lægemiddel til IT-ruten. Alle patienter vil blive forsynet med en morfinpatientkontrolleret analgesi (PCA) pumpe i postanæstesibehandlingsenheden (PACU) for yderligere smertelindring, uanset om undersøgelseslægemidlet er effektivt eller ej.
6. Den potentielle fordel ved undersøgelsen er smertelindring i den postoperative periode efter C/S (Vores sædvanlige medicin er i øjeblikket ikke tilgængelig eller i kritisk begrænset udbud).
7. Bivirkningsprofilerne for vores standardlægemiddel, IT-morfin og undersøgelsesmidlet IT-hydromorfon, er ens. Forsinket respirationsdepression og kløe er mere bemærkelsesværdigt med IT-morfin end beskrevet med IT-hydromorfon, så dette kan være gavnligt. Virkningsvarigheden af ​​IT-hydromorfon er muligvis ikke så lang som for IT-morfin.

Denne undersøgelse udgør minimal risiko. Dette er en dosisfindende undersøgelse. Doserne efterforskerne vil bruge er langt under dokumenterede sikre doser af dette lægemiddel til IT-ruten.