Intrathecale hydromorfon voor keizersnede

SpecificAims Keizersnede (C/S) wordt meestal uitgevoerd onder spinale anesthesie met conserveermiddelvrije morfine toegevoegd voor pijnverlichting, maar momenteel hebben de onderzoekers een ernstig tekort aan deze formulering van morfine. Hydromorfon is een verdovend middel dat is gebruikt in ruggengraat voor acute postoperatieve pijnverlichting en in pijnpompen voor verlichting van chronische pijn. De onderzoekers veronderstellen dat een dosis tussen 25 en 200 mcg IT-hydromorfon pijnverlichting zal bieden gedurende ten minste 16 uur na C/S, met de noodzaak van minimale noodmedicatie, en daarom een ​​redelijk alternatief kan zijn voor IT-morfine.

Achtergrond en betekenis Een keizersnede wordt meestal uitgevoerd onder spinale anesthesie met bupivacaïne. Intrathecaal conserveermiddelvrije morfine wordt vaak toegevoegd om postoperatieve pijn gedurende 12-24 uur te verminderen met slechts de noodzaak van kleine noodmedicatie (een aanzienlijk intraveneus en oraal opioïde-sparend effect). Dit maakt eerdere mobilisatie en interactie met familie/kind van deze hypercoagulabele patiënten mogelijk. Met het kritieke tekort aan deze formulering van morfine, moeten we een alternatief medicijn vinden. Hydromorfon is een verdovend middel dat perifeer en centraal werkt om pijn te verminderen. Het is gebruikt in spinale anesthetica voor acute postoperatieve pijnverlichting en in pijnpompen voor verlichting van chronische pijn. Momenteel is hydromorfon niet goedgekeurd voor intrathecale toediening door de FDA, maar pijnbeoefenaars schrijven gewoonlijk hydromorfon voor voor intrathecale pompen en doen dat al jaren. De meest recente Poly Analgesic Consensus Conference (PACC) van 2012 vermeldde IT-hydromorfon als een acceptabel opioïde voor chronisch gebruik. De opname ervan voor de behandeling van neuropathische en nociceptieve pijn leidt tot de relatieve neurologische veiligheid van hydromorfon, aangezien het in veel hogere doses wordt gebruikt dan voor een keizersnede. De onderzoekers bestudeerden de literatuur om erachter te komen of IT-hydromorfon is gebruikt voor pijnverlichting na C/S, en zo ja, in welke dosis. Alle onderzoekers vonden een retrospectieve kaartanalyse waarin IT-hydromorfon werd vergeleken met fentanyl na C/S en een casusrapport van IT-hydromorfon voor een herhaalde C/S.3,4 Er bestaan ​​geen gerandomiseerde gecontroleerde studies.

Onze studie zal de optimale dosis IT-hydromorfon vinden voor pijnverlichting na een keizersnede, evenals de incidentie en ernst van bijwerkingen en hoe lang het medicijn aanhoudt. Deze informatie is van cruciaal belang, aangezien er momenteel geen andere levensvatbare alternatieven bestaan ​​om IT-morfine in deze hoedanigheid te vervangen.

Voorstudies/voortgangsrapport

De spinale anesthesie, inclusief de IT-hydromorfon, wordt uitgevoerd door een competente anesthesiemedewerker of behandelend arts (assistenten van de verloskundige anesthesiedienst, de hoofdonderzoeker of een van de medeonderzoekers). Ons C/S-percentage is ongeveer 31% van 2100 bevallingen per jaar en de meeste (>80%) vinden plaats onder de wervelkolom.

Onderzoeksontwerp en methoden

Dit is een gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde studie waarbij gebruik wordt gemaakt van de sequentiële toewijzingsmethode op en neer (voortdurende herbeoordeling)1,2 om de beste dosis IT-hydromorfon te vinden die pijnverlichting biedt na C/S. Spinale verdoving met de gespecificeerde dosis IT-hydromorfon wordt in de OK toegediend door de anesthesiemedewerker of -begeleider.

Nadat toestemming is verkregen, krijgt de eerste patiënt een dosis van 200 mcg IT-hydromorfon toegewezen. Hoewel de dosis IT-hydromorfon die equivalent is aan die van IT-morfine voor pijn na een keizersnede niet bekend is, suggereren sommige bronnen dat 50 - 100 mcg IT-hydromorfon vergelijkbaar kan zijn met 100 - 200 mcg IT-morfine5-8. Na voorlopige observaties met variërende doses IT-hydromorfon voor post-C/S-analgesie, merkten de onderzoekers op dat de gemiddelde en mediane morfineconsumptie in de volgende 16 uur niet duidelijk afnam totdat een dosis van 200 mcg IT-hydromorfon was bereikt (40 observationele patiënten tot op heden , geen verhoogde bijwerkingen). De onderzoekers gebruiken deze dosis nu routinematig bij bevalling en bevalling, dus de onderzoekers hebben dit als startdosis gekozen. De spinale verdoving bevat ook 15 mg hyperbare bupivacaïne. Alle patiënten krijgen een morfine-patiëntgestuurde analgesie (PCA)-pomp in de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) voor extra pijnverlichting. 4, 8, 12 en 24 uur na de C/S zal de patiënt haar pijn, mate van misselijkheid en jeuk beoordelen met verbale numerieke beoordelingsschalen (pijn: 0 - 10, misselijkheid en jeuk: 0 - 5) en de onderzoekers zullen het optreden van braken registreren. Deze verbale numerieke beoordelingsschalen worden bij Thomas Jefferson vaak gebruikt voor elke patiënt die IV PCA-pompen gebruikt voor postoperatieve pijn. De onderzoekers zullen ook van elke patiënt een (gevalideerde) "kwaliteit van herstel-schaal" krijgen. Standaard verpleegopdrachten omvatten het controleren van de ademhalingsfrequentie om het uur gedurende 6 uur, vervolgens om de 2 uur gedurende 6 uur, voor tekenen van ademhalingsdepressie, gebruik van pulsoximetrie en toediening van naloxon indien nodig. Deze bestellingen zijn momenteel standaard voor alle patiënten die IT-conserveermiddelvrije morfine krijgen en staan ​​in een volgorde die is vastgelegd in Jeff Chart. De PCA-pomp wordt de volgende dag ondervraagd om het aantal pogingen en het daadwerkelijke gebruik van morfine in de eerste 16 uur na de operatie te evalueren. De gegevens worden verzameld en geanalyseerd door onze statisticus. Succes wordt gedefinieerd als een mediane dosis van minder dan of gelijk aan 1 mg/uur morfinegebruik in de volgende 16 postoperatieve uren. Als wordt vastgesteld dat een patiënt een succes is, krijgt de volgende patiënt een dosis IT-hydromorfon toegewezen die 10 mcg lager is dan de vorige patiënt. (Als de eerste patiënt een succes is, krijgt de tweede patiënt 190 mcg IT-hydromorfon). Als een patiënt als een mislukking wordt beschouwd, krijgt de volgende patiënt een dosis IT-hydromorfon die 10 mcg hoger is dan de vorige patiënt. (Als de eerste patiënt faalt, krijgt de tweede patiënt 210 mcg IT-hydromorfon). Ons doel is om de studie te stoppen wanneer de onderzoekers 5 succespunten behalen met de laagste concentratie IT-hydromorfon, resulterend in een mediane dosis van minder dan of gelijk aan 1 mg/uur morfineconsumptie in de 16 uur na de operatie.

Statistische methoden Dit is een gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde studie waarbij gebruik wordt gemaakt van de sequentiële op- en neerwaartse toewijzingsmethode van Dixon en Massey.1,2 Op basis van eerdere niet-waarschijnlijkheidsonderzoeken naar sequentiële dosering met binaire uitkomsten (succes versus falen), schatten de onderzoekers het rekruteren van 40-50 patiënten.9-11 Met behulp van de onderzoeken waarnaar wordt verwezen, schatten de onderzoekers een minimum van 10 onafhankelijke negatief-positieve op- en neerwaartse deflecties in het onderzoek. Ons doel is om de studie te stoppen wanneer de onderzoekers 5 succespunten behalen met de laagste concentratie IT-hydromorfon, wat resulteert in minder dan of gelijk aan 1 mg/uur morfineconsumptie gedurende 16 uur na de operatie.

Alle gegevens worden geanalyseerd met behulp van het Statistisch Pakket voor de Sociale Wetenschappen (SPSS-software, versie 21.0 (IBM Corporation). De continue gegevens worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Significantietests omvatten de t-test voor onafhankelijke steekproeven, Wilcoxon-rank-sum-test voor niet-parametrische gegevens en Chi-kwadraat- of Fisher's exact-test voor frequentietelgegevens. Herhaalde metingen (pijnscores, misselijkheidsscores) zullen worden geanalyseerd door herhaalde variantieanalyse, indien normaal verdeeld, met verdere gepaarde vergelijkingen op elk tijdsinterval met behulp van de t-test. Een P-waarde < 0,05 wordt als significant beschouwd. Er zal ook een dosis-responscurve worden gemaakt om de effectieve dosis bij 95% van de patiënten (ED95) en de effectieve dosis bij 50% van de patiënten (ED50) voor de patiëntenpopulatie te bepalen.

1. De onderzoekers willen naar behoefte minimaal 40 - 50 patiënten inschrijven.
2. PCA-pogingen en gebruik gedurende 16 uur, gebruikte pijnstillers, verbale numerieke beoordelingsscores voor misselijkheid, jeuk en pijn, incidentie van braken en ademhalingsfrequentie (elk uur geregistreerd) worden verkregen.
3. De patiënt wordt benaderd als ze voldoet aan de inclusiecriteria wanneer ze wordt opgenomen op de werkvloer op de ochtend van haar geplande C / S. Het onderzoek wordt haar uitgelegd, de mogelijke risico's, voordelen en alternatieven worden besproken, ze krijgt de gelegenheid om vragen te stellen en als ze akkoord gaat, wordt de toestemming ondertekend. De dosis IT-hydromorfon wordt bepaald en samengesteld door onze arts-statisticus. De spinale anesthesie wordt toegediend aan de patiënt in de operatiekamer en de C/S gaat gewoon door. Gegevens worden verzameld in de komende 16 uur volgens het bovenstaande onderzoeksontwerp.
4. Risico's van verdovende medicatie zijn onder meer analgesie, slaperigheid, mentale troebelheid, stemmingswisselingen, euforie of dysforie, ademhalingsdepressie, hoestonderdrukking, verminderde gastro-intestinale motiliteit, misselijkheid, braken, verhoogde cerebrospinale vloeistofdruk, verhoogde galdruk, nauwkeurige vernauwing van de pupillen, verhoogde parasympathische activiteit en voorbijgaande hyperglykemie. Er bestaat ook het risico dat het onderzoeksgeneesmiddel niet effectief is bij het beheersen van post-C/S-pijn.
5. Standaard verpleegopdrachten omvatten het controleren van de ademhalingsfrequentie om het uur gedurende 6 uur, vervolgens om de 2 uur gedurende 6 uur, voor tekenen van ademhalingsdepressie, gebruik van pulsoximetrie en toediening van naloxon indien nodig. Deze bestellingen zijn momenteel standaard voor alle patiënten die IT-conserveermiddelvrije morfine krijgen en staan ​​in een volgorde die is vastgelegd in Jeff Chart. Ze maken een vroege herkenning en/of minimalisering van het risico van ademhalingsdepressie mogelijk, mocht deze optreden. Ook liggen de doseringen die de onderzoekers zullen gebruiken ver onder de gedocumenteerde veilige doses van dit medicijn voor de IT-route. Alle patiënten krijgen een morfine-patiëntgestuurde analgesie (PCA)-pomp in de postanesthesiezorgeenheid (PACU) voor extra pijnverlichting, ongeacht of het onderzoeksgeneesmiddel effectief is of niet.
6. Potentieel voordeel van de studie is pijnverlichting in de postoperatieve periode na C/S (onze gebruikelijke medicatie is momenteel niet beschikbaar of in zeer beperkte voorraad).
7. De bijwerkingenprofielen voor ons standaardgeneesmiddel, IT-morfine en het studiegeneesmiddel IT-hydromorfon zijn vergelijkbaar. Vertraagde ademhalingsdepressie en jeuk zijn meer uitgesproken met IT-morfine dan beschreven met IT-hydromorfon, dus dit kan gunstig zijn. De werkingsduur van IT-hydromorfon is mogelijk niet zo lang als die van IT-morfine.

Deze studie vormt een minimaal risico. Dit is een dosisbepalingsonderzoek. De doseringen die de onderzoekers zullen gebruiken, liggen ver onder de gedocumenteerde veilige doses van dit medicijn voor de IT-route.