Intrathekales Hydromorphon für den Kaiserschnitt

Spezifische Ziele Kaiserschnitte (C/S) werden normalerweise unter Spinalanästhesie durchgeführt, wobei zur Schmerzlinderung konservierungsmittelfreies Morphin hinzugefügt wird, aber derzeit haben die Forscher einen ernsthaften Mangel an dieser Morphinformulierung. Hydromorphon ist ein Narkotikum, das in der Wirbelsäule zur akuten postoperativen Schmerzlinderung und in Schmerzpumpen zur Linderung chronischer Schmerzen verwendet wurde. Die Forscher gehen davon aus, dass eine Dosis zwischen 25 und 200 mcg IT-Hydromorphon eine Schmerzlinderung für mindestens 16 Stunden nach C/S bewirkt, wobei minimale Notfallmedikation erforderlich ist, und daher eine vernünftige Alternative zu IT-Morphin sein könnte.

Hintergrund und Bedeutung Kaiserschnitte werden in der Regel unter Spinalanästhesie mit Bupivacain durchgeführt. Intrathekales konservierungsmittelfreies Morphin wird häufig hinzugefügt, um postoperative Schmerzen für 12-24 Stunden zu lindern, wobei nur eine geringfügige Notfallmedikation erforderlich ist (ein signifikanter intravenöser und oraler opioidsparender Effekt). Dies ermöglicht eine frühere Mobilisierung und Interaktion mit der Familie/dem Kind dieser hyperkoagulierbaren Patienten. Angesichts des kritischen Mangels an dieser Morphinformulierung müssen wir ein alternatives Medikament finden. Hydromorphon ist ein Narkotikum, das peripher und zentral wirkt, um Schmerzen zu lindern. Es wurde in Spinalanästhetika zur akuten postoperativen Schmerzlinderung und in Schmerzpumpen zur Linderung chronischer Schmerzen eingesetzt. Gegenwärtig ist Hydromorphon von der FDA nicht für die intrathekale Verabreichung zugelassen, aber Schmerztherapeuten verschreiben üblicherweise Hydromorphon für intrathekale Pumpen und tun dies seit Jahren. Die jüngste Poly Analgetic Consensus Conference (PACC) von 2012 hat IT-Hydromorphon als akzeptables Opioid für die chronische Anwendung aufgenommen. Seine Aufnahme in die Behandlung von neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen deutet auf die relative neurologische Sicherheit von Hydromorphon hin, da es in viel höheren Dosen als bei Kaiserschnitten verwendet wird. Die Forscher überprüften die Literatur, um zu erfahren, ob IT-Hydromorphon zur Schmerzlinderung nach C/S verwendet wurde, und wenn ja, in welcher Dosis. Eine retrospektive Übersichtsarbeit zum Vergleich von IT-Hydromorphon mit Fentanyl nach C/S und ein Fallbericht von IT-Hydromorphon bei wiederholtem C/S waren alles, was die Ermittler herausfanden.3,4 Es liegen keine randomisierten kontrollierten Studien vor.

Unsere Studie wird die optimale Dosis von IT-Hydromorphon zur Schmerzlinderung nach einem Kaiserschnitt finden sowie die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen und die Wirkungsdauer des Medikaments beschreiben. Diese Informationen sind von entscheidender Bedeutung, da derzeit keine anderen praktikablen Alternativen existieren, um IT-Morphin in dieser Funktion zu ersetzen.

Vorstudien/Fortschrittsbericht

Die Spinalanästhesie einschließlich des IT-Hydromorphons wird von einem kompetenten Anästhesie-Assistenzarzt oder -Betreuer (Assistenzärztin des geburtshilflichen Anästhesiedienstes, dem leitenden Prüfarzt oder einem der Mitprüfer) durchgeführt. Unsere C/S-Rate beträgt etwa 31 % von 2100 Geburten pro Jahr, und die meisten (> 80 %) werden unter der Wirbelsäule durchgeführt.

Forschungsdesign und Methoden

Dies ist eine randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie, bei der die sequentielle Up-Down-Zuweisungsmethode (kontinuierliche Neubewertung)1,2 verwendet wird, um die beste Dosis von IT-Hydromorphon zu finden, die nach C/S eine Schmerzlinderung bietet. Die Spinalanästhesie mit der angegebenen Dosis von IT-Hydromorphon wird im OP vom Anästhesisten oder behandelnden Arzt verabreicht.

Nach Einholung der Einwilligung wird dem ersten Patienten eine Dosis von 200 µg IT-Hydromorphon zugeteilt. Obwohl die Dosis von IT-Hydromorphon, die der von IT-Morphin für Schmerzen nach einem Kaiserschnitt entspricht, nicht bekannt ist, deuten einige Quellen darauf hin, dass 50 – 100 Mikrogramm IT-Hydromorphon 100 – 200 Mikrogramm IT-Morphin ähnlich sein könnten5-8. Nach vorläufigen Beobachtungen mit unterschiedlichen Dosen von IT-Hydromorphon zur Post-C/S-Analgesie stellten die Forscher fest, dass der durchschnittliche und mittlere Morphinverbrauch in den folgenden 16 Stunden nicht deutlich zurückging, bis eine Dosis von 200 mcg IT-Hydromorphon erreicht wurde (40 Beobachtungspatienten bis heute , keine erhöhten Nebenwirkungen). Die Ermittler wenden diese Dosis nun routinemäßig bei Wehen und Entbindung an, sodass die Ermittler diese Dosis als Anfangsdosis gewählt haben. Das Spinalanästhetikum enthält außerdem 15 mg hyperbares Bupivacain. Allen Patienten wird zur zusätzlichen Schmerzlinderung eine patientengesteuerte Morphin-Analgesiepumpe (PCA) auf der Postanästhesiestation (PACU) zur Verfügung gestellt. 4, 8, 12 und 24 Stunden nach dem C/S bewertet die Patientin ihre Schmerzen, den Grad der Übelkeit und den Juckreiz mit verbalen numerischen Bewertungsskalen (Schmerz: 0–10, Übelkeit und Juckreiz: 0–5) und Die Ermittler werden das Auftreten von Erbrechen aufzeichnen. Diese verbalen numerischen Bewertungsskalen werden bei Thomas Jefferson üblicherweise für alle Patienten verwendet, die IV-PCA-Pumpen für postoperative Schmerzen verwenden. Die Untersucher erhalten außerdem von jedem Patienten eine (validierte) "Quality of Recovery Scale". Zu den Standardpflegeanweisungen gehören die Überwachung der Atemfrequenz alle 1 Stunde für 6 Stunden, dann alle 2 Stunden für 6 Stunden, auf Anzeichen einer Atemdepression, die Verwendung von Pulsoximetrie und die Verabreichung von Naloxon, falls erforderlich. Diese Verordnungen sind derzeit Standard für alle Patienten, die Morphin ohne IT-Konservierungsmittel erhalten, und sind in einer in Jeff Chart festgelegten Reihenfolge. Die PCA-Pumpe wird am nächsten Tag abgefragt, um die Anzahl der Versuche und die tatsächliche Verwendung von Morphin in den ersten 16 Stunden nach der Operation zu bewerten. Die Daten werden von unserem Statistiker zusammengestellt und ausgewertet. Der Erfolg wird als eine mittlere Dosis von weniger als oder gleich 1 mg/Stunde der Morphinanwendung in den folgenden 16 postoperativen Stunden definiert. Wenn festgestellt wird, dass ein Patient erfolgreich ist, wird dem nächsten Patienten eine Dosis von IT-Hydromorphon zugewiesen, die 10 mcg weniger ist als die des vorherigen Patienten. (Wenn der erste Patient erfolgreich ist, erhält der zweite Patient 190 mcg IT-Hydromorphon). Wird ein Patient als erfolglos eingestuft, erhält der nächste Patient eine um 10 µg höhere Dosis IT-Hydromorphon als der vorherige Patient. (Wenn der erste Patient versagt, erhält der zweite Patient 210 µg IT-Hydromorphon). Unser Ziel ist es, die Studie zu beenden, wenn die Prüfärzte 5 Erfolgspunkte mit der niedrigsten Konzentration von IT-Hydromorphon erzielen, was zu einer mittleren Dosis von weniger als oder gleich 1 mg/h Morphinverbrauch in den 16 Stunden nach der Operation führt.

Statistische Methoden Dies ist eine randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie unter Verwendung der sequentiellen Up-Down-Zuordnungsmethode von Dixon und Massey.1,2 Auf der Grundlage früherer sequenzieller Dosierungsstudien ohne Wahrscheinlichkeit mit binären Ergebnissen (Erfolg vs. Misserfolg) schätzen die Forscher die Aufnahme von 40-50 Patienten.9-11 Unter Verwendung der referenzierten Studien schätzen die Forscher ein Minimum von 10 unabhängigen negativ-positiven Auf- und Ab-Auslenkungen in der Studie. Unser Ziel ist es, die Studie zu beenden, wenn die Prüfärzte 5 Erfolgspunkte mit der niedrigsten Konzentration von IT-Hydromorphon erzielen, was zu einem Morphinverbrauch von weniger als oder gleich 1 mg/h für 16 Stunden nach der Operation führt.

Alle Daten werden mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS-Software, Version 21.0 (IBM Corporation)) analysiert. Die kontinuierlichen Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) angegeben. Signifikanztests umfassen den t-Test für unabhängige Stichproben, den Wilcoxon-Rangsummentest für nichtparametrische Daten und den Chi-Quadrat- oder exakten Fisher-Test für Häufigkeitszähldaten. Wiederholte Messungen (Schmerz-Scores, Übelkeits-Scores) werden durch Varianzanalyse mit wiederholter Messung analysiert, wo sie normalverteilt sind, wobei weitere paarweise Vergleiche bei jedem Zeitintervall unter Verwendung des t-Tests durchgeführt werden. Ein P-Wert < 0,05 wird als signifikant angesehen. Außerdem wird eine Dosis-Wirkungs-Kurve erstellt, um die effektive Dosis bei 95 % der Patienten (ED95) und die effektive Dosis bei 50 % der Patienten (ED50) für die Patientenpopulation zu bestimmen.

1. Die Ermittler möchten je nach Bedarf mindestens 40 bis 50 Patienten einschreiben.
2. PCA-Pumpenversuche und Verwendung für 16 Stunden, verwendete Schmerzmedikationszusätze, verbale numerische Bewertungsergebnisse für Übelkeit, Juckreiz und Schmerzen, Auftreten von Erbrechen und Atemfrequenz (alle 1 Stunde aufgezeichnet) werden erhalten.
3. Die Patientin wird angesprochen, wenn sie die Einschlusskriterien erfüllt, wenn sie am Morgen ihres geplanten C/S in die Wehen aufgenommen wird. Ihr wird die Studie erklärt, die möglichen Risiken, Vorteile und Alternativen besprochen, ihr wird die Möglichkeit gegeben, Fragen zu stellen und wenn sie damit einverstanden ist, wird die Einwilligung unterzeichnet. Die Dosis von IT-Hydromorphon wird von unserem Statistiker Arzt bestimmt und angesetzt. Die Spinalanästhesie wird dem Patienten im Operationssaal verabreicht und die C/S wird wie gewohnt fortgesetzt. Die Daten werden in den nächsten 16 Stunden gemäß dem oben genannten Forschungsdesign gesammelt.
4. Zu den Risiken jeglicher Betäubungsmittel gehören Analgesie, Schläfrigkeit, geistige Trübung, Stimmungsschwankungen, Euphorie oder Dysphorie, Atemdepression, Hustenunterdrückung, verminderte Magen-Darm-Motilität, Übelkeit, Erbrechen, erhöhter Liquordruck, erhöhter Gallendruck, punktuelle Verengung der Pupillen, erhöhte parasympathische Aktivität und vorübergehende Hyperglykämie. Es besteht auch das Risiko, dass das Studienmedikament bei der Kontrolle von Post-C/S-Schmerzen unwirksam ist.
5. Zu den Standardpflegeanweisungen gehören die Überwachung der Atemfrequenz alle 1 Stunde für 6 Stunden, dann alle 2 Stunden für 6 Stunden auf Anzeichen einer Atemdepression, die Verwendung von Pulsoximetrie und die Verabreichung von Naloxon, falls erforderlich. Diese Verordnungen sind derzeit Standard für alle Patienten, die Morphin ohne IT-Konservierungsmittel erhalten, und sind in einer in Jeff Chart festgelegten Reihenfolge. Sie ermöglichen eine frühzeitige Erkennung und/oder minimieren das Risiko einer Atemdepression, sollte diese auftreten. Außerdem liegen die Dosierungen, die die Ermittler verwenden werden, weit unter den dokumentierten sicheren Dosen dieses Medikaments für die IT-Route. Alle Patienten erhalten eine patientengesteuerte Morphin-Analgesiepumpe (PCA) in der Postanästhesie-Pflegeeinheit (PACU) zur zusätzlichen Schmerzlinderung, unabhängig davon, ob das Studienmedikament wirksam ist oder nicht.
6. Der potenzielle Nutzen der Studie ist die Schmerzlinderung in der postoperativen Phase nach C/S (unsere übliche Medikation ist derzeit nicht verfügbar oder in kritisch begrenztem Vorrat).
7. Die Nebenwirkungsprofile für unser Standardmedikament IT-Morphin und das Studienmedikament IT-Hydromorphon sind ähnlich. Verzögerte Atemdepression und Juckreiz sind bei IT-Morphin ausgeprägter als bei IT-Hydromorphon beschrieben, daher kann dies von Vorteil sein. Die Wirkungsdauer von IT-Hydromorphon ist möglicherweise nicht so lang wie die von IT-Morphin.

Diese Studie birgt ein minimales Risiko. Dies ist eine Dosisfindungsstudie. Die Dosierungen, die die Ermittler verwenden werden, liegen weit unter den dokumentierten sicheren Dosen dieses Medikaments für den IT-Weg.