Интратекальный гидроморфон для кесарева сечения

Особые цели Кесарево сечение (C/S) обычно выполняется под спинальной анестезией с добавлением морфина без консервантов для облегчения боли, но в настоящее время у исследователей имеется острая нехватка морфина в этой форме. Гидроморфон является наркотическим средством, которое используется при лечении позвоночника для облегчения острой послеоперационной боли и в обезболивающих помпах для облегчения хронической боли. Исследователи предполагают, что доза гидроморфона от 25 до 200 мкг обеспечивает облегчение боли в течение по крайней мере 16 часов после кесарева сечения с минимальной потребностью в неотложной терапии и, следовательно, может быть разумной альтернативой морфину внутримышечно.

Предыстория и значение Кесарево сечение обычно выполняется под спинальной анестезией с использованием бупивакаина. Интратекально морфин без консервантов часто добавляют для уменьшения послеоперационной боли в течение 12–24 часов, при этом требуется лишь незначительное обезболивающее (значительный внутривенный и пероральный опиоидный щадящий эффект). Это позволяет более раннюю мобилизацию и взаимодействие с семьей/ребенком этих пациентов с гиперкоагуляцией. При острой нехватке этой формы морфина мы должны найти альтернативное лекарство. Гидроморфон является наркотиком, который действует периферически и центрально, уменьшая боль. Он использовался в спинномозговых анестетиках для облегчения острой послеоперационной боли и в обезболивающих помпах для облегчения хронической боли. В настоящее время гидроморфон не одобрен FDA для интратекального введения, но специалисты по обезболиванию обычно назначают гидроморфон для интратекальных помп и делают это в течение многих лет. На последней согласованной конференции по полианальгетикам (PACC) 2012 г. гидроморфон был включен в качестве приемлемого опиоида для хронического использования. Его включение для лечения невропатической и ноцицептивной боли предполагает относительную неврологическую безопасность гидроморфона, поскольку он используется в гораздо более высоких дозах, чем при кесаревом сечении. Исследователи изучили литературу, чтобы узнать, использовался ли гидроморфон для ИТ для облегчения боли после кесарева сечения, и если да, то в какой дозе. Исследователи обнаружили ретроспективный обзор диаграмм, сравнивающих в/о гидроморфон с фентанилом после К/С, и описание случая в/о гидроморфона для повторного К/С.3,4 Рандомизированных контролируемых исследований не существует.

В нашем исследовании будет найдена оптимальная доза ИТ-гидроморфона для облегчения боли после кесарева сечения, а также будет определена частота и тяжесть побочных эффектов и продолжительность действия препарата. Эта информация имеет решающее значение, поскольку в настоящее время не существует других жизнеспособных альтернатив для замены морфина ИТ в этом качестве.

Предварительные исследования/отчет о проделанной работе

Спинномозговая анестезия, включая ИТ-гидроморфон, будет проводиться компетентным резидентом или лечащим врачом-анестезиологом (резидентом службы акушерской анестезии, главным исследователем или одним из соисследователей). Наш коэффициент C/S составляет около 31% от 2100 родов в год, и большинство (> 80%) выполняются под спинальным позвоночником.

Дизайн и методы исследования

Это рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с использованием метода последовательного распределения вверх-вниз (постоянная переоценка)1,2 для определения наилучшей дозы ИТ-гидроморфона, обеспечивающей облегчение боли после К/С. Спинномозговой анестетик, содержащий указанную дозу ИТ-гидроморфона, будет вводиться в операционной резидентом или лечащим врачом-анестезиологом.

После получения согласия первому пациенту будет назначена доза 200 мкг ИТ гидроморфона. Хотя доза ИТ гидроморфона, эквивалентная ИТ морфину, при болях после кесарева сечения неизвестна, некоторые источники предполагают, что 50–100 мкг ИТ гидроморфона могут быть аналогичны 100–200 мкг ИТ морфина5–8. После предварительных наблюдений с использованием различных доз гидроморфона ИТ для анальгезии после К/С исследователи заметили, что среднее и среднее потребление морфина в течение следующих 16 часов не было заметно снижено до тех пор, пока не была достигнута доза 200 мкг гидроморфона ИТ (на сегодняшний день 40 пациентов под наблюдением). , без усиления побочных эффектов). Теперь исследователи регулярно используют эту дозу при родах и родоразрешении, поэтому исследователи выбрали ее в качестве начальной дозы. Спинномозговая анестезия также включает 15 мг гипербарического бупивакаина. Всем пациентам будет предоставлена ​​морфиновая помпа для контролируемой анальгезии (PCA) в отделении посленаркозной помощи (PACU) для дополнительного обезболивания. Через 4, 8, 12 и 24 часа после кесарева сечения пациентка оценивает свою боль, степень тошноты и зуда по словесно-числовой шкале оценки (боль: 0–10, тошнота и зуд: 0–5) и исследователи зафиксируют случаи рвоты. Эти вербальные цифровые рейтинговые шкалы обычно используются в больнице Томаса Джефферсона для любого пациента, использующего внутривенные помпы АКП для лечения послеоперационной боли. Исследователи также получат (подтвержденную) «шкалу качества восстановления» от каждого пациента. Стандартные сестринские предписания включают мониторинг частоты дыхания каждый час в течение 6 часов, затем каждые 2 часа в течение 6 часов для выявления признаков угнетения дыхания, использование пульсоксиметрии и введение налоксона при необходимости. Эти заказы в настоящее время являются стандартными для всех пациентов, получающих ИТ морфин без консервантов, и находятся в порядке, установленном в таблице Джеффа. На следующий день будет опрошена помпа АКП для оценки количества попыток и фактического использования морфина в первые 16 часов после операции. Данные будут собраны и проанализированы нашим статистиком. Успех будет определяться как средняя доза менее или равная 1 мг / час использования морфина в течение следующих 16 часов после операции. Если пациент признан успешным, следующему пациенту будет назначена доза ИТ гидроморфона, которая на 10 мкг меньше, чем у предыдущего пациента. (Если первый пациент будет успешным, второй пациент получит 190 мкг ИТ гидроморфона). Если пациент признан неудачным, следующий пациент получит дозу ИТ гидроморфона, которая на 10 мкг выше, чем у предыдущего пациента. (Если первый пациент неудачен, второй пациент получит 210 мкг ИТ гидроморфона). Наша цель — остановить исследование, когда исследователи получат 5 баллов успеха, используя самую низкую концентрацию ИТ гидроморфона, в результате чего средняя доза потребления морфина будет меньше или равна 1 мг/ч в течение 16 часов после операции.

Статистические методы. Это рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с использованием метода последовательного распределения вверх-вниз Диксона и Мэсси.1,2 На основании предыдущих маловероятностных последовательных исследований дозирования с бинарными исходами (успех или неудача) исследователи оценивают включение 40-50 пациентов.9-11 Используя упомянутые исследования, исследователи оценивают как минимум 10 независимых отрицательных-положительных отклонений вверх и вниз в исследовании. Наша цель — остановить исследование, когда исследователи получат 5 баллов успеха, используя самую низкую концентрацию ИТ гидроморфона, что приведет к потреблению морфина менее или равному 1 мг/ч в течение 16 часов после операции.

Все данные будут проанализированы с использованием Статистического пакета для социальных наук (программное обеспечение SPSS, версия 21.0 (IBM Corporation). Непрерывные данные будут представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD). Критерии значимости включают t-критерий для независимых выборок, критерий суммы рангов Уилкоксона для непараметрических данных и хи-квадрат или точный критерий Фишера для данных подсчета частот. Повторные измерения (баллы боли, баллы тошноты) будут проанализированы с помощью дисперсионного анализа повторных измерений при нормальном распределении с последующими парными сравнениями в каждом временном интервале с использованием t-критерия. Значение P <0,05 будет считаться значимым. Также будет построена кривая доза-эффект для определения эффективной дозы у 95% пациентов (ED95) и эффективной дозы у 50% пациентов (ED50) для популяции пациентов.

1. Исследователи хотели бы включить по крайней мере 40-50 пациентов по мере необходимости.
2. Будут получены попытки и использование помпы АКП в течение 16 часов, используемые вспомогательные средства обезболивающего, словесные числовые оценки тошноты, зуда и боли, частоты рвоты и частоты дыхания (записываются каждый час).
3. С пациенткой свяжутся, если она соответствует критериям включения, когда ее поместят в родильное отделение утром в день запланированного кесарева сечения. Ей разъяснят суть исследования, обсудят возможные риски, преимущества и альтернативы, ей будет предоставлена ​​возможность задать вопросы и, если она согласится, согласие будет подписано. Доза ИТ гидроморфона будет определена и составлена ​​нашим врачом-статистиком. Спинномозговая анестезия будет введена пациенту в операционной, а кесарево сечение будет проходить в обычном режиме. Данные будут собираться в течение следующих 16 часов в соответствии с вышеуказанным планом исследования.
4. Риски любого наркотического препарата включают обезболивание, сонливость, помрачение сознания, изменения настроения, эйфорию или дисфорию, угнетение дыхания, подавление кашля, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, тошноту, рвоту, повышение давления спинномозговой жидкости, повышение давления желчи, точечное сужение зрачков, усиление парасимпатической активности и транзиторная гипергликемия. Существует также риск того, что исследуемый препарат неэффективен для контроля боли после кесарева сечения.
5. Стандартные сестринские предписания будут включать мониторинг частоты дыхания каждый час в течение 6 часов, затем каждые 2 часа в течение 6 часов для выявления признаков угнетения дыхания, использование пульсоксиметрии и введение налоксона, если это необходимо. Эти заказы в настоящее время являются стандартными для всех пациентов, получающих ИТ морфин без консервантов, и находятся в порядке, установленном в таблице Джеффа. Они позволяют на раннем этапе распознать и/или свести к минимуму риск угнетения дыхания в случае его возникновения. Кроме того, дозы, которые будут использовать исследователи, значительно ниже задокументированных безопасных доз этого препарата для ИТ-пути. Всем пациентам будет предоставлена ​​морфиновая помпа для контролируемой анальгезии (PCA) в отделении посленаркозной помощи (PACU) для дополнительного обезболивания независимо от того, эффективен ли исследуемый препарат.
6. Потенциальной пользой исследования является облегчение боли в послеоперационном периоде после кесарева сечения (наше обычное лекарство в настоящее время недоступно или критически ограничено).
7. Профили побочных эффектов нашего стандартного препарата, в/о морфина и исследуемого препарата в/о гидроморфона, аналогичны. Отсроченное угнетение дыхания и зуд более выражены при в/т морфине, чем при в/т гидроморфоне, поэтому это может быть полезным. Продолжительность действия ИТ-гидроморфона может быть меньше, чем у ИТ-морфина.

Это исследование представляет минимальный риск. Это исследование по определению дозы. Дозы, которые будут использовать исследователи, значительно ниже задокументированных безопасных доз этого препарата для ИТ-пути.