Dooponowy hydromorfon do cięcia cesarskiego

Specyficzne cele Cięcie cesarskie (C/S) jest zwykle wykonywane w znieczuleniu rdzeniowym z dodatkiem morfiny wolnej od środków konserwujących w celu złagodzenia bólu, ale obecnie badacze mają poważny niedobór tej postaci morfiny. Hydromorfon jest środkiem odurzającym stosowanym w kręgach do łagodzenia ostrego bólu pooperacyjnego oraz w pompach przeciwbólowych do łagodzenia przewlekłego bólu. Badacze stawiają hipotezę, że dawka między 25 a 200 mcg hydromorfonu IT zapewni ulgę w bólu przez co najmniej 16 godzin po C/S, przy minimalnej potrzebie stosowania leku doraźnego, a zatem może być rozsądną alternatywą dla morfiny IT.

Wstęp i znaczenie Cięcie cesarskie jest zwykle wykonywane w znieczuleniu dolędźwiowym za pomocą bupiwakainy. Często dokanałowo dodaje się morfinę wolną od środków konserwujących w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego przez 12-24 godzin, przy konieczności jedynie zastosowania niewielkiego leku doraźnego (istotny efekt oszczędzający opioidy podawane dożylnie i doustnie). Pozwala to na wcześniejszą mobilizację i interakcję z rodziną/niemowlęciem tych pacjentów z nadkrzepliwością. Przy krytycznym niedoborze tej postaci morfiny musimy znaleźć alternatywny lek. Hydromorfon jest narkotykiem, który działa obwodowo i ośrodkowo, zmniejszając ból. Stosowano go w znieczuleniach rdzeniowych w celu łagodzenia ostrego bólu pooperacyjnego oraz w pompach przeciwbólowych w celu łagodzenia przewlekłego bólu. Obecnie FDA nie zatwierdziła hydromorfonu do podawania dooponowego, ale lekarze zajmujący się bólem często przepisują hydromorfon do pomp dooponowych i robią to od lat. Na ostatniej konferencji Poly Analgesic Consensus Conference (PACC) z 2012 r. włączono hydromorfon IT jako dopuszczalny opioid do przewlekłego stosowania. Jego włączenie do leczenia bólu neuropatycznego i nocyceptywnego wskazuje na względne bezpieczeństwo neurologiczne hydromorfonu, ponieważ jest on stosowany w znacznie wyższych dawkach niż w przypadku cięcia cesarskiego. Badacze dokonali przeglądu literatury, aby dowiedzieć się, czy hydromorfon IT był stosowany w celu złagodzenia bólu po C/S, a jeśli tak, to w jakiej dawce. Wszyscy badacze znaleźli retrospektywny przegląd wykresów porównujący hydromorfon IT z fentanylem po C/S oraz opis przypadku zastosowania hydromorfonu IT w powtórnym C/S.3,4 Nie istnieją żadne randomizowane badania kontrolowane.

Nasze badanie ma na celu znalezienie optymalnej dawki hydromorfonu IT do uśmierzenia bólu po cięciu cesarskim, określenie częstości występowania i nasilenia działań niepożądanych oraz czasu działania leku. Informacje te mają kluczowe znaczenie, ponieważ obecnie nie istnieją żadne inne realne alternatywy, które zastąpiłyby morfinę informatyczną w tym charakterze.

Wstępne badania / raport z postępów

Znieczulenie podpajęczynówkowe, w tym hydromorfon IT, zostanie wykonane przez kompetentnego pensjonariusza anestezjologii lub asystę (pensjonariusze anestezjologii położniczej, główny badacz lub jeden z badaczy współpracujących). Nasz wskaźnik C/S wynosi około 31% z 2100 porodów rocznie, a większość (>80%) odbywa się pod kręgosłupem.

Projekt i metody badawcze

Jest to randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą, wykorzystujące metodę sekwencyjnej alokacji góra-dół (ciągła ponowna ocena)1,2 w celu znalezienia najlepszej dawki hydromorfonu dootrzewnowego, która zapewnia złagodzenie bólu po C/S. Znieczulenie podpajęczynówkowe zawierające określoną dawkę hydromorfonu dootrzewnowego zostanie podane na sali operacyjnej przez rezydenta lub prowadzącego anestezjologa.

Po uzyskaniu zgody pierwszy pacjent otrzyma dawkę 200 mcg hydromorfonu IT. Chociaż dawka hydromorfonu dooponowego równoważna dawce morfiny dootrzewnowej w leczeniu bólu po cięciu cesarskim nie jest znana, niektóre źródła sugerują, że 50-100 μg hydromorfonu dooponowego może być podobne do 100-200 μg morfiny dooponowej5-8. Po wstępnych obserwacjach z zastosowaniem różnych dawek hydromorfonu dootrzewnowego do znieczulenia po C/S badacze zaobserwowali, że średnie i mediana zużycia morfiny w ciągu kolejnych 16 godzin nie zmniejszyła się znacząco aż do osiągnięcia dawki 200 mcg hydromorfonu dootrzewnowego (dotychczas 40 obserwowanych pacjentów , brak nasilonych skutków ubocznych). Badacze stosują teraz tę dawkę rutynowo podczas porodu, więc wybrali ją jako dawkę początkową. Znieczulenie podpajęczynówkowe będzie zawierało również 15 mg hiperbarycznej bupiwakainy. Wszyscy pacjenci otrzymają pompę do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) w oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) w celu dodatkowego złagodzenia bólu. Po 4, 8, 12 i 24 godzinach po C/S pacjentka oceni swój ból, stopień nudności i swędzenia za pomocą werbalnej numerycznej skali oceny (ból: 0-10, nudności i swędzenie: 0-5) i badacze odnotują częstość występowania wymiotów. Te werbalne numeryczne skale oceny są powszechnie stosowane w firmie Thomas Jefferson w odniesieniu do każdego pacjenta korzystającego z pomp dożylnych PCA w leczeniu bólu pooperacyjnego. Badacze uzyskają również (potwierdzoną) „skalę jakości powrotu do zdrowia” od każdego pacjenta. Standardowe zalecenia pielęgniarskie obejmują monitorowanie częstości oddechów co 1 godzinę przez 6 godzin, następnie co 2 godziny przez 6 godzin w celu wykrycia objawów depresji oddechowej, zastosowanie pulsoksymetrii i podanie naloksonu w razie potrzeby. Te zamówienia są obecnie standardowe dla wszystkich pacjentów otrzymujących morfinę IT bez środków konserwujących i są ułożone w kolejności ustalonej na wykresie Jeffa. Pompa PCA zostanie zapytana następnego dnia w celu oceny liczby prób i faktycznego zużycia morfiny w ciągu pierwszych 16 godzin po operacji. Dane zostaną zebrane i przeanalizowane przez naszego statystyka. Sukces zostanie zdefiniowany jako mediana dawki mniejszej lub równej 1 mg/godzinę stosowania morfiny w ciągu kolejnych 16 godzin po operacji. Jeśli pacjent jest zdeterminowany, aby odnieść sukces, następny pacjent zostanie przydzielony do dawki hydromorfonu IT, która jest o 10 mcg mniejsza niż u poprzedniego pacjenta. (Jeśli pierwszy pacjent zakończy się sukcesem, drugi pacjent otrzyma 190 mcg hydromorfonu IT). Jeśli pacjent zostanie uznany za nieudanego, następny pacjent otrzyma dawkę hydromorfonu dootrzewnowego o 10 mcg wyższą niż poprzedni pacjent. (Jeśli pierwszy pacjent zakończy się niepowodzeniem, drugi pacjent otrzyma 210 mcg hydromorfonu IT). Naszym celem jest przerwanie badania, gdy badacze uzyskają 5 punktów sukcesu przy użyciu najniższego stężenia hydromorfonu IT, skutkującego medianą dawki mniejszej lub równej 1 mg/h spożycia morfiny w ciągu 16 godzin po operacji.

Metody statystyczne Jest to randomizowana, podwójnie ślepa, kontrolowana próba wykorzystująca metodę sekwencyjnej alokacji góra-dół Dixona i Masseya.1,2 Na podstawie wcześniejszych nieprawdopodobnych badań sekwencyjnego dawkowania z binarnymi wynikami (sukces vs porażka), badacze szacują, że włączą 40-50 pacjentów.9-11 Korzystając z badań referencyjnych, badacze oszacowali co najmniej 10 niezależnych ujemnych-dodatnich odchyleń w górę iw dół w badaniu. Naszym celem jest przerwanie badania, gdy badacze uzyskają 5 punktów sukcesu przy użyciu najniższego stężenia hydromorfonu IT, skutkującego mniejszym lub równym 1 mg/h zużycia morfiny przez 16 godzin po operacji.

Wszystkie dane zostaną przeanalizowane przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (oprogramowanie SPSS, wersja 21.0 (IBM Corporation). Dane ciągłe zostaną przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). Testy istotności obejmują test t dla prób niezależnych, test sumy rang Wilcoxona dla danych nieparametrycznych oraz test Chi-kwadrat lub dokładny test Fishera dla danych zliczania częstotliwości. Powtarzane pomiary (oceny bólu, oceny nudności) będą analizowane przez analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami w przypadku rozkładu normalnego, z dalszymi porównaniami w parach w każdym przedziale czasowym przeprowadzanymi przy użyciu testu t. Wartość P < 0,05 zostanie uznana za istotną. Zostanie również utworzona krzywa odpowiedzi na dawkę w celu określenia dawki skutecznej u 95% pacjentów (ED95) i dawki skutecznej u 50% pacjentów (ED50) w populacji pacjentów.

1. W razie potrzeby badacze chcieliby zarejestrować co najmniej 40–50 pacjentów.
2. Otrzymane zostaną próby i użycie pompy PCA przez 16 godzin, zastosowane leki przeciwbólowe, słowna ocena liczbowa nudności, swędzenia i bólu, częstości wymiotów i częstości oddechów (rejestrowane co godzinę).
3. Pacjentka zostanie podjęta, jeśli spełni kryteria włączenia, kiedy zostanie przyjęta na salę porodową rano w dniu zaplanowanej C/S. Badanie zostanie jej wyjaśnione, możliwe ryzyko, korzyści i alternatywy zostaną omówione, będzie miała możliwość zadawania pytań, a jeśli wyrazi zgodę, zgoda zostanie podpisana. Dawkę hydromorfonu IT ustali i uzupełni nasz lekarz statystyk. Znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie podane pacjentowi na sali operacyjnej, a C/S będzie przebiegać jak zwykle. Dane będą zbierane przez następne 16 godzin zgodnie z powyższym schematem badań.
4. Ryzyko związane z jakimkolwiek lekiem odurzającym obejmuje działanie przeciwbólowe, senność, zmętnienie psychiczne, zmiany nastroju, euforię lub dysforię, depresję oddechową, tłumienie kaszlu, zmniejszoną motorykę przewodu pokarmowego, nudności, wymioty, zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, zwiększone ciśnienie żółciowe, punktowe zwężenie źrenic, zwiększona aktywność układu przywspółczulnego i przejściowa hiperglikemia. Istnieje również ryzyko, że badany lek jest nieskuteczny w kontrolowaniu bólu po C/S.
5. Standardowe zalecenia pielęgniarskie będą obejmowały monitorowanie częstości oddechów co 1 godzinę przez 6 godzin, następnie co 2 godziny przez 6 godzin w celu wykrycia objawów depresji oddechowej, zastosowanie pulsoksymetrii i podanie naloksonu w razie potrzeby. Te zamówienia są obecnie standardowe dla wszystkich pacjentów otrzymujących morfinę IT bez środków konserwujących i są ułożone w kolejności ustalonej na wykresie Jeffa. Pozwalają na wczesne rozpoznanie i/lub zminimalizowanie ryzyka wystąpienia depresji oddechowej. Ponadto dawki, które zastosują badacze, są znacznie poniżej udokumentowanych bezpiecznych dawek tego leku na drodze dootrzewnowej. Wszyscy pacjenci otrzymają morfinową pompę do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) w celu dodatkowego złagodzenia bólu, niezależnie od tego, czy badany lek jest skuteczny, czy nie.
6. Potencjalną korzyścią wynikającą z badania jest złagodzenie bólu w okresie pooperacyjnym po C/S (Nasze zwykłe leki są obecnie niedostępne lub ich ilość jest krytycznie ograniczona).
7. Profile skutków ubocznych dla naszego standardowego leku, morfiny IT i badanego leku, hydromorfonu IT, są podobne. Opóźniona depresja oddechowa i swędzenie są bardziej zauważalne w przypadku morfiny podawanej dootocznie niż w przypadku hydromorfonu podawanego dootocznie, więc może to być korzystne. Czas działania hydromorfonu IT może być krótszy niż działania morfiny IT.

To badanie stwarza minimalne ryzyko. To jest badanie ustalające dawkę. Dawki, które zastosują badacze, są znacznie poniżej udokumentowanych bezpiecznych dawek tego leku dla drogi dootrzewnowej.