Intratekális hidromorfon császármetszéshez

Konkrét célok A császármetszést (C/S) általában spinális érzéstelenítésben végzik, tartósítószer-mentes morfium hozzáadásával a fájdalom csillapítására, de jelenleg a vizsgálóknak komoly hiánya van ebből a morfiumkészítményből. A hidromorfon egy kábítószer, amelyet gerincoszlopban használnak akut posztoperatív fájdalomcsillapításra és fájdalompumpákban a krónikus fájdalom enyhítésére. A kutatók azt feltételezik, hogy az IT hidromorfon 25 és 200 mikrogramm közötti dózisa fájdalomcsillapítást biztosít legalább 16 órán keresztül a C/S után, minimális mentőgyógyszer szükségessége mellett, és ezért ésszerű alternatívája lehet az IT-morfiumnak.

Háttér és jelentősége A császármetszést általában spinális érzéstelenítésben végzik bupivakain alkalmazásával. Intratekális tartósítószer-mentes morfiumot gyakran adnak a posztoperatív fájdalom csökkentésére 12-24 órán keresztül, és csak kisebb mentőgyógyszerre van szükség (jelentős intravénás és orális opioidmegtakarító hatás). Ez lehetővé teszi a hiperkoagulálható betegek korábbi mobilizálását és interakcióját a családdal/csecsemőkkel. A morfin ezen készítményének kritikus hiánya miatt alternatív gyógyszert kell találnunk. A hidromorfon egy kábítószer, amely perifériásan és központilag hat a fájdalom csökkentésére. Használták gerincvelő érzéstelenítő szerekben akut posztoperatív fájdalomcsillapításra és fájdalompumpákban krónikus fájdalom enyhítésére. Jelenleg az FDA nem hagyta jóvá a hidromorfont intratekális beadásra, de a fájdalomcsillapítók gyakran írnak fel hidromorfont intratekális pumpákhoz, és ezt már évek óta használják. A legutóbbi, 2012-es Poli Analgetikus Konszenzus Konferencia (PACC) az IT-hidromorfont mint krónikus felhasználásra alkalmas opioidot tartalmazta. A neuropátiás és nociceptív fájdalom kezelésére való alkalmazása a hidromorfon relatív neurológiai biztonságosságára enged következtetni, mivel sokkal nagyobb dózisban használják, mint a császármetszésnél. A kutatók áttekintették a szakirodalmat, hogy megtudják, használták-e az IT hidromorfont C/S utáni fájdalomcsillapításra, és ha igen, milyen dózisban. Az IT hidromorfon és a fentanillal C/S utáni retrospektív áttekintés, valamint az IT hidromorfon esettanulmánya egy ismétlődő C/S esetében mind a kutatók találtak.3,4 Nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok.

Tanulmányunk megtalálja az IT hidromorfon optimális dózisát a császármetszés utáni fájdalomcsillapításhoz, valamint felvázolja a mellékhatások előfordulását és súlyosságát, valamint azt, hogy mennyi ideig tart a gyógyszer. Ez az információ kritikus fontosságú, mivel jelenleg nincs más életképes alternatíva az IT-morfium helyettesítésére ebben a minőségben.

Előzetes tanulmányok/előrehaladásról szóló jelentés

A spinális érzéstelenítést, beleértve az informatikai hidromorfont is, egy hozzáértő anesztéziás rezidens vagy jelenlévő (a szülészeti anesztéziás szolgálat rezidensei, a vezető kutató vagy a társkutatók egyike) végzi. C/S arányunk az évi 2100 szülés körülbelül 31%-a, és a legtöbb (>80%) gerinc alatt történik.

Kutatási tervezés és módszerek

Ez egy randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálat, amely a fel-le szekvenciális allokációs módszert (folyamatos újraértékelés)1,2 alkalmazza, hogy megtalálják a legjobb adag IT-hidromorfont, amely fájdalomcsillapítást biztosít a C/S után. A megadott dózisú IT hidromorfont tartalmazó spinális érzéstelenítőt az altatásban tartózkodó vagy kezelőorvos adja be az OR-ben.

A beleegyezés megszerzése után az első betegnek 200 mikrogramm IT-hidromorfont kapnak. Bár a császármetszés utáni fájdalom esetén az IT-morfiumnak megfelelő IT-hidromorfon dózis nem ismert, egyes források szerint 50-100 mcg IT-hidromorfon hasonló lehet 100-200 mcg IT-morfiumhoz5-8. A C/S utáni fájdalomcsillapítás céljára különböző dózisú IT hidromorfonnal végzett előzetes megfigyelések után a kutatók megfigyelték, hogy az átlagos és a medián morfiumfogyasztás a következő 16 órában nem csökkent jelentősen, amíg el nem érték a 200 mcg IT-hidromorfon dózist (eddig 40 megfigyelt beteg , nincs fokozott mellékhatás). A kutatók ezt az adagot rutinszerűen alkalmazzák a vajúdás és a szülés során, így a kutatók ezt választották kezdő adagnak. A spinális érzéstelenítő 15 mg hiperbár bupivakaint is tartalmaz. Minden beteget morfiummal ellátott, páciens által szabályozott fájdalomcsillapító (PCA) pumpával látnak el az érzéstelenítés utáni osztályon (PACU) a további fájdalomcsillapítás érdekében. A C/S után 4, 8, 12 és 24 órával a páciens a fájdalmát, hányingerét és viszketését verbális numerikus skálákkal értékeli (fájdalom: 0-10, hányinger és viszketés: 0-5) és a nyomozók feljegyzik a hányás előfordulását. Ezeket a verbális, numerikus értékelési skálákat a Thomas Jefferson általánosan alkalmazza minden olyan betegnél, aki intravénás PCA pumpát használ posztoperatív fájdalom kezelésére. A vizsgálók minden pácienstől megkapják a (validált) "gyógyulás minőségi skáláját". A szokásos ápolási rendelések közé tartozik a légzésszám 6 órán keresztül 1 óránkénti, majd 6 órán keresztül 2 óránkénti ellenőrzése a légzésdepresszió jeleinek felderítésére, pulzoximetria alkalmazása és szükség esetén naloxon beadása. Ezek a rendelések jelenleg szabványosak minden olyan beteg számára, akik IT-tartósítószer-mentes morfiumot kapnak, és a Jeff Chart által meghatározott sorrendben vannak. A PCA pumpát másnap lekérdezik, hogy értékeljék a kísérletek számát és a morfium tényleges felhasználását a műtét utáni első 16 órában. Az adatokat statisztikusunk fogja össze és elemzi. A sikert a következő 16 posztoperatív órában 1 mg/óra morfiumhasználattal egyenlő vagy kisebb medián dózisként határozzák meg. Ha egy beteg sikeresnek bizonyult, a következő betegnek olyan IT-hidromorfon adagot kap, amely 10 mikrogrammal kisebb, mint az előző páciensé. (Ha az első beteg sikeres, a második beteg 190 mcg IT hidromorfont kap). Ha egy beteget kudarcosnak ítélnek meg, a következő páciens IT hidromorfon adagot kap, amely 10 mcg-mal magasabb, mint az előző páciensé. (Ha az első beteg meghibásodott, a második beteg 210 mcg IT hidromorfont kap). Célunk, hogy leállítsuk a vizsgálatot, amikor a vizsgálók 5 sikeres pontot kapnak a legalacsonyabb koncentrációjú IT hidromorfon használatával, ami a műtét utáni 16 órában 1 mg/óra morfiumfogyasztás medián dózisát eredményezi.

Statisztikai módszerek Ez egy randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálat, amely Dixon és Massey fel-le szekvenciális allokációs módszerét használja.1,2 A bináris kimenetelű (siker vs kudarc) korábbi, nem valószínűségi szekvenciális adagolási vizsgálatok alapján a vizsgálók 40-50 beteg felvételét becsülik.9-11 A hivatkozott tanulmányok felhasználásával a vizsgálók legalább 10 független negatív pozitív felfelé és lefelé irányuló elhajlást becsülnek a tanulmányban. Célunk, hogy leállítsuk a vizsgálatot, amikor a vizsgálók 5 sikeres pontot kapnak a legalacsonyabb koncentrációjú IT hidromorfon használatával, ami kevesebb, mint 1 mg/óra morfiumfogyasztást eredményez 16 órán keresztül a műtét után.

Az összes adatot a Társadalomtudományi Statisztikai csomag (SPSS szoftver, 21.0 verzió (IBM Corporation)) segítségével elemzik. A folyamatos adatokat átlag ± szórás (SD) formájában kell jelenteni. A szignifikáns tesztek közé tartozik a független minták t-próbája, a nem-paraméteres adatok Wilcoxon-féle rang-összeg tesztje, valamint a Khi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt a frekvenciaszámlálási adatokhoz. Az ismételt méréseket (fájdalompontszámok, hányinger pontszámok) ismételt mérési varianciaanalízissel elemzik, ahol normális eloszlású, és további páros összehasonlításokat végeznek minden egyes időintervallumban a t-teszt segítségével. A 0,05-nél kisebb P értéket szignifikánsnak tekintjük. Egy dózis-válasz görbét is létrehoznak a betegek 95%-ánál a hatásos dózis (ED95) és a betegek 50%-ánál a hatékony dózis (ED50) meghatározására a betegpopulációban.

1. A kutatók szükség szerint legalább 40-50 beteget szeretnének bevonni.
2. A PCA pumpa kísérletei és 16 órás használat, az alkalmazott fájdalomcsillapító-kiegészítők, az émelygés, viszketés és fájdalom, a hányás előfordulási gyakorisága és a légzésszám (óránként rögzítve) verbális numerikus értékelési pontszámai lesznek.
3. A beteget akkor keresik meg, ha megfelel a felvételi kritériumoknak, amikor a tervezett C/S reggelén felveszik a vajúdáshoz. Elmagyarázzák neki a vizsgálatot, megbeszélik a lehetséges kockázatokat, előnyöket, alternatívákat, lehetőséget kap a kérdések feltevésére, és ha egyetért, aláírják a hozzájárulást. Az IT hidromorfon dózisát statisztikus orvosunk határozza meg és állítja fel. A spinális érzéstelenítőt a műtőben adják be a páciensnek, és a C/S a szokásos módon megy végbe. Az adatgyűjtés a következő 16 órában történik a fenti kutatási terv szerint.
4. Bármilyen kábítószeres kezelés kockázatai közé tartozik a fájdalomcsillapítás, álmosság, mentális elhomályosulás, hangulatváltozások, eufória vagy dysphoria, légzésdepresszió, köhögés-elnyomás, csökkent gyomor-bélrendszeri motilitás, hányinger, hányás, megnövekedett agy-gerincvelői folyadéknyomás, megnövekedett epenyomás, a pupillák pontos összehúzódása, fokozott paraszimpatikus aktivitás és átmeneti hiperglikémia. Fennáll annak a kockázata is, hogy a vizsgált gyógyszer hatástalan a C/S utáni fájdalom szabályozásában.
5. A szokásos ápolási rendelések tartalmazzák a légzésszám ellenőrzését 6 órán keresztül 1 óránként, majd 6 órán keresztül 2 óránként, a légzésdepresszió jeleit, pulzoximetriát és szükség esetén naloxon alkalmazását. Ezek a rendelések jelenleg szabványosak minden olyan beteg számára, akik IT-tartósítószer-mentes morfiumot kapnak, és a Jeff Chart által meghatározott sorrendben vannak. Lehetővé teszik a légzésdepresszió korai felismerését és/vagy minimalizálják annak kockázatát. Ezenkívül a vizsgálók által alkalmazott adagok jóval alatta maradnak ennek a gyógyszernek az IT-útra dokumentált biztonságos adagjainál. Valamennyi beteget morfiummal kezelt, beteg által szabályozott fájdalomcsillapító (PCA) pumpával látnak el a posztanesztéziás gondozási osztályon (PACU) a további fájdalomcsillapítás érdekében, függetlenül attól, hogy a vizsgált gyógyszer hatásos-e vagy sem.
6. A vizsgálat lehetséges előnye a fájdalomcsillapítás a C/S-t követő posztoperatív időszakban (szokásos gyógyszereink jelenleg nem állnak rendelkezésre, vagy kritikusan korlátozottak).
7. A standard gyógyszerünk, az IT-morfium és az IT-hidromorfon vizsgálati gyógyszer mellékhatásprofilja hasonló. A késleltetett légzésdepresszió és viszketés figyelemreméltóbb az IT-morfiumnál, mint az IT-hidromorfonnál, ezért ez előnyös lehet. Előfordulhat, hogy az IT-hidromorfon hatásideje nem olyan hosszú, mint az IT-morfiumé.

Ez a tanulmány minimális kockázatot jelent. Ez egy dózis megállapítási vizsgálat. A vizsgálók által alkalmazott adagok jóval alatta maradnak ennek a gyógyszernek az informatikai úton történő biztonságos adagolásánál.