Hidromorfona Intratecal para Cesariana

Objetivos específicos A cesariana (C/S) geralmente é realizada sob raquianestesia com adição de morfina sem conservantes para alívio da dor, mas atualmente os investigadores têm uma grave escassez dessa formulação de morfina. A hidromorfona é um narcótico que tem sido usado na coluna vertebral para alívio da dor pós-operatória aguda e em bombas de dor para alívio da dor crônica. Os investigadores levantam a hipótese de que uma dose entre 25 e 200 mcg de hidromorfona IT proporcionará alívio da dor por pelo menos 16 horas após a C/S, com a necessidade de medicação de resgate mínima e, portanto, pode ser uma alternativa razoável à morfina IT.

Antecedentes e significado A cesariana geralmente é realizada sob raquianestesia com bupivacaína. A morfina intratecal livre de conservante é frequentemente adicionada para diminuir a dor pós-operatória por 12 a 24 horas, com apenas a necessidade de uma pequena medicação de resgate (um significativo efeito poupador de opioides intravenosos e orais). Isso permite mobilização e interação mais precoces com a família/bebê desses pacientes hipercoaguláveis. Com a escassez crítica dessa formulação de morfina, devemos encontrar uma medicação alternativa. A hidromorfona é um narcótico que atua periférica e centralmente para diminuir a dor. Tem sido usado em anestésicos espinhais para alívio da dor pós-operatória aguda e em bombas de dor para alívio da dor crônica. Atualmente, a hidromorfona não é aprovada para administração intratecal pelo FDA, mas os médicos de dor comumente prescrevem hidromorfona para bombas intratecais e o fazem há anos. A mais recente Conferência de Consenso de Polianalgesia (PACC) de 2012 incluiu a hidromorfona IT como um opioide aceitável para uso crônico. Sua inclusão para o manejo da dor neuropática e nociceptiva infere a relativa segurança neurológica da hidromorfona, uma vez que é utilizada em doses muito maiores do que para cesariana. Os investigadores revisaram a literatura para saber se a hidromorfona IT foi usada para alívio da dor pós-C/S e, em caso afirmativo, em que dose. Uma revisão retrospectiva de prontuário comparando hidromorfona IT com fentanil após C/S e um relato de caso de hidromorfona IT para uma repetição de C/S foram todos os investigadores encontrados.3,4 Não existem estudos randomizados controlados.

Nosso estudo encontrará a dose ideal de hidromorfona IT para alívio da dor após cesariana, bem como delineará a incidência e a gravidade dos efeitos colaterais e quanto tempo dura o medicamento. Esta informação é crítica, pois não existem atualmente outras alternativas viáveis ​​para substituir a morfina IT nesta capacidade.

Estudos Preliminares/Relatório de Progresso

A raquianestesia, incluindo a hidromorfona IT, será realizada por um residente ou assistente competente em anestesia (residentes no serviço de anestesia obstétrica, o investigador principal ou um dos co-investigadores). Nossa taxa de C/S é de cerca de 31% de 2.100 partos por ano e a maioria (>80%) é realizada sob a coluna vertebral.

Desenho e Métodos de Pesquisa

Este é um estudo randomizado duplo-cego controlado utilizando o método de alocação sequencial up-down (reavaliação contínua)1,2 para encontrar a melhor dose de hidromorfona IT que proporciona alívio da dor após C/S. O anestésico espinhal contendo a dose especificada de hidromorfona IT será administrado na sala de cirurgia pelo residente ou assistente de anestesia.

Após a obtenção do consentimento, o primeiro paciente receberá uma dose de 200 mcg de hidromorfona IT. Embora a dose de hidromorfona IT equivalente à de morfina IT para dor pós-cesárea não seja conhecida, algumas fontes sugerem que 50 - 100 mcg de hidromorfona IT podem ser semelhantes a 100 - 200 mcg de morfina IT5-8. Após observações preliminares usando doses variadas de hidromorfona IT para analgesia pós-C/S, os investigadores observaram que o consumo médio e mediano de morfina nas 16 horas seguintes não diminuiu acentuadamente até que uma dose de 200 mcg de hidromorfona IT fosse atingida (40 pacientes observacionais até o momento , sem aumento de efeitos colaterais). Os investigadores agora usam esta dose rotineiramente no trabalho de parto e no parto, de modo que os investigadores a escolheram como dose inicial. A raquianestesia incluirá também 15mg de bupivacaína hiperbárica. Todos os pacientes receberão uma bomba de morfina para analgesia controlada pelo paciente (PCA) na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) para alívio adicional da dor. Às 4, 8, 12 e 24 horas após a C/S, o paciente classificará sua dor, grau de náusea e coceira com escalas de classificação numérica verbal (dor: 0 - 10, náusea e coceira: 0 - 5) e os investigadores registrarão a incidência de vômito. Essas escalas de classificação numérica verbal são comumente usadas na Thomas Jefferson para qualquer paciente que usa bombas IV PCA para dor pós-operatória. Os investigadores também obterão uma "escala de qualidade de recuperação" (validada) de cada paciente. As ordens de enfermagem padrão incluem monitoramento da frequência respiratória a cada 1 hora por 6 horas, depois a cada 2 horas por 6 horas, para sinais de depressão respiratória, uso de oximetria de pulso e administração de naloxona, se necessário. Esses pedidos são atualmente padrão para todos os pacientes que recebem morfina sem conservantes de TI e estão em um pedido definido no Jeff Chart. A bomba de PCA será consultada no dia seguinte para avaliar o número de tentativas e uso real de morfina nas primeiras 16 horas de pós-operatório. Os dados serão compilados e analisados ​​pelo nosso estatístico. O sucesso será definido como uma dose mediana menor ou igual a 1mg/hora de uso de morfina nas 16 horas seguintes de pós-operatório. Se um paciente for determinado como um sucesso, o próximo paciente receberá uma dose de hidromorfona IT que é 10 mcg menor do que o paciente anterior. (Se o primeiro paciente for um sucesso, o segundo paciente receberá 190 mcg de hidromorfona IT). Se um paciente for considerado um fracasso, o próximo paciente receberá uma dose de hidromorfona IT que é 10 mcg maior do que o paciente anterior. (Se o primeiro paciente falhar, o segundo paciente receberá 210 mcg de hidromorfona IT). Nosso objetivo é interromper o estudo quando os investigadores obtiverem 5 pontos de sucesso usando a menor concentração de hidromorfona IT, resultando em uma dose média menor ou igual a 1 mg/h de consumo de morfina nas 16 horas pós-operatórias.

Métodos estatísticos Este é um estudo randomizado duplo-cego controlado utilizando o método de alocação sequencial up-down de Dixon e Massey.1,2 Com base em estudos anteriores de dosagem sequencial não probabilística com resultados binários (sucesso vs falha), os investigadores estimam a inclusão de 40-50 pacientes.9-11 Usando os estudos referenciados, os investigadores estimam um mínimo de 10 deflexões independentes negativas-positivas para cima e para baixo no estudo. Nosso objetivo é interromper o estudo quando os investigadores obtiverem 5 pontos de sucesso usando a menor concentração de hidromorfona IT, resultando em consumo menor ou igual a 1 mg/h de morfina por 16 horas no pós-operatório.

Todos os dados serão analisados ​​por meio do Statistical Package for the Social Sciences (software SPSS, versão 21.0 (IBM Corporation). Os dados contínuos serão relatados como média ± desvio padrão (DP). Os testes de significância incluem o teste t para amostras independentes, teste de soma de postos de Wilcoxon para dados não paramétricos e qui-quadrado ou teste exato de Fisher para dados de contagem de frequência. Medições repetidas (pontuações de dor, pontuações de náusea) serão analisadas por análise de variância de medida repetida quando normalmente distribuída, com comparações pareadas adicionais em cada intervalo de tempo realizado usando o teste t. Um valor de P < 0,05 será considerado significativo. Uma curva de resposta à dose também será criada para determinar a dose efetiva em 95% dos pacientes (ED95) e a dose efetiva em 50% dos pacientes (ED50) para a população de pacientes.

1. Os investigadores gostariam de inscrever pelo menos 40 a 50 pacientes, conforme necessário.
2. Serão obtidas tentativas e uso da bomba PCA por 16 horas, adjuvantes de medicação para dor usados, pontuações de classificação numérica verbal para náusea, coceira e dor, incidência de vômito e frequência respiratória (registrada a cada uma hora).
3. A paciente será abordada se atender aos critérios de inclusão quando for admitida na sala de parto na manhã do C/S agendado. O estudo será explicado a ela, os possíveis riscos, benefícios e alternativas serão discutidos, ela terá a oportunidade de fazer perguntas e, se concordar, o consentimento será assinado. A dose de hidromorfona IT será determinada e feita pelo nosso médico estatístico. A raquianestesia será administrada ao paciente na sala de cirurgia e a C/S prosseguirá normalmente. Os dados serão coletados nas próximas 16 horas de acordo com o projeto de pesquisa acima.
4. Os riscos de qualquer medicamento narcótico incluem analgesia, sonolência, turvação mental, alterações de humor, euforia ou disforia, depressão respiratória, supressão da tosse, diminuição da motilidade gastrointestinal, náuseas, vômitos, aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano, aumento da pressão biliar, constrição pontual das pupilas, aumento da atividade parassimpática e hiperglicemia transitória. Existe também o risco de que o medicamento do estudo seja ineficaz no controle da dor pós-C/S.
5. As ordens de enfermagem padrão incluirão o monitoramento da frequência respiratória a cada 1 hora por 6 horas, depois a cada 2 horas por 6 horas, para sinais de depressão respiratória, uso de oximetria de pulso e administração de naloxona, se necessário. Esses pedidos são atualmente padrão para todos os pacientes que recebem morfina sem conservantes de TI e estão em um pedido definido no Jeff Chart. Eles permitem o reconhecimento precoce e/ou minimizam o risco de depressão respiratória caso ela ocorra. Além disso, as dosagens que os investigadores usarão estão bem abaixo das doses seguras documentadas deste medicamento para a via IT. Todos os pacientes receberão uma bomba de morfina para analgesia controlada pelo paciente (PCA) na unidade de terapia pós-anestésica (SRPA) para alívio adicional da dor, independentemente de o medicamento do estudo ser eficaz ou não.
6. O benefício potencial do estudo é o alívio da dor no período pós-operatório após C/S (Nossa medicação usual está atualmente indisponível ou em estoque criticamente limitado).
7. Os perfis de efeitos colaterais para nosso medicamento padrão, morfina IT e hidromorfona IT, medicamento do estudo, são semelhantes. A depressão respiratória tardia e a coceira são mais notáveis ​​com a morfina IT do que com a hidromorfona IT, portanto, isso pode ser benéfico. A duração da ação da hidromorfona IT pode não ser tão longa quanto a da morfina IT.

Este estudo apresenta risco mínimo. Este é um estudo de descoberta de dose. As dosagens que os investigadores usarão estão bem abaixo das doses seguras documentadas deste medicamento para a via IT.