Intratekal hydromorfon for keisersnitt

SpecificAims Keisersnitt (C/S) utføres vanligvis under spinalbedøvelse med konserveringsfri morfin tilsatt for smertelindring, men for tiden har etterforskerne en alvorlig mangel på denne formuleringen av morfin. Hydromorfon er et narkotikum som har blitt brukt i spinaler for akutt postoperativ smertelindring og i smertepumper for lindring av kroniske smerter. Etterforskerne antar at en dose mellom 25 og 200 mcg IT-hydromorfon vil gi smertelindring i minst 16 timer etter C/S, med behov for minimalt med redningsmedisin, og derfor kan være et rimelig alternativ til IT-morfin.

Bakgrunn og betydning Keisersnitt utføres vanligvis under spinalbedøvelse ved bruk av bupivakain. Intratekalt konserveringsmiddel fri morfin tilsettes ofte for å redusere postoperativ smerte i 12-24 timer med kun behov for mindre redningsmedisiner (en betydelig intravenøs og oral opioidsparende effekt). Dette tillater tidligere mobilisering og interaksjon med familie/spedbarn til disse hyperkoagulerbare pasientene. Med den kritiske mangelen på denne formuleringen av morfin, må vi finne en alternativ medisin. Hydromorfon er et narkotisk middel som virker perifert og sentralt for å redusere smerte. Det har blitt brukt i spinalbedøvelse for akutt postoperativ smertelindring og i smertepumper for lindring av kronisk smerte. Foreløpig er ikke hydromorfon godkjent for intratekal administrering av FDA, men smerteutøvere foreskriver vanligvis hydromorfon for intratekale pumper og har gjort det i årevis. Den siste Poly Analgesic Consensus Conference (PACC) i 2012 inkluderte IT-hydromorfon som et akseptabelt opioid for kronisk bruk. Dens inkludering for behandling av nevropatiske og nociseptive smerter antyder hydromorfons relative nevrologiske sikkerhet, ettersom den brukes i mye høyere doser enn ved keisersnitt. Etterforskerne gjennomgikk litteraturen for å finne ut om IT-hydromorfon har blitt brukt for post C/S smertelindring, og i så fall i hvilken dose. En retrospektiv kartgjennomgang som sammenlignet IT-hydromorfon med fentanyl etter C/S og en saksrapport av IT-hydromorfon for en gjentatt C/S ble alle etterforskerne funnet.3,4 Det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier.

Vår studie vil finne den optimale dosen av IT-hydromorfon for smertelindring etter keisersnitt, samt avgrense forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger og hvor lenge stoffet varer. Denne informasjonen er kritisk ettersom det for øyeblikket ikke finnes andre levedyktige alternativer for å erstatte IT-morfin i denne egenskapen.

Forundersøkelser/fremdriftsrapport

Spinalbedøvelsen inkludert IT-hydromorfonen vil bli utført av en kompetent anestesibeboer eller tilstedeværende (beboere på obstetrisk anestesitjeneste, hovedetterforskeren eller en av medetterforskerne). Vår C/S-rate er omtrent 31 % av 2100 leveranser per år, og de fleste (>80 %) gjøres under ryggraden.

Forskningsdesign og metoder

Dette er en randomisert dobbeltblind kontrollert studie som bruker opp-ned sekvensiell allokeringsmetode (kontinuerlig revurdering)1,2 for å finne den beste dosen IT-hydromorfon som gir smertelindring etter C/S. Spinalbedøvelse som inneholder den spesifiserte dosen IT-hydromorfon vil bli administrert i operasjonsstuen av anestesibeboeren eller tilstedeværende.

Etter at samtykke er innhentet, vil den første pasienten bli tildelt en dose på 200 mcg IT-hydromorfon. Selv om dosen av IT-hydromorfon som tilsvarer den av IT-morfin for smerter etter keisersnitt ikke er kjent, antyder noen kilder at 50 - 100 mcg IT-hydromorfon kan være lik 100 - 200 mcg IT-morfin5-8. Etter foreløpige observasjoner ved bruk av varierende doser IT-hydromorfon for post-C/S-analgesi, observerte forskerne at gjennomsnittlig og median morfinforbruk i de påfølgende 16 timene ikke ble markant redusert før en dose på 200 mcg IT-hydromorfon ble nådd (40 observasjonspasienter til dags dato). , ingen økte bivirkninger). Etterforskerne bruker nå denne dosen rutinemessig på fødsel og fødsel, så etterforskerne har valgt dette som en startdose. Spinalbedøvelsen vil også inkludere 15 mg hyperbar bupivakain. Alle pasienter vil få en morfinpasientkontrollert analgesi-pumpe (PCA) i post-anestesiavdelingen (PACU) for ytterligere smertelindring. 4, 8, 12 og 24 timer etter C/S vil pasienten vurdere smerte, grad av kvalme og kløe med verbale numeriske vurderingsskalaer (smerte: 0 - 10, kvalme og kløe: 0 - 5) og etterforskerne vil registrere forekomsten av oppkast. Disse verbale numeriske vurderingsskalaene brukes ofte hos Thomas Jefferson for alle pasienter som bruker IV PCA-pumper for postoperativ smerte. Etterforskerne vil også innhente en (validert) "kvalitet på utvinningsskala" fra hver pasient. Standard sykepleieordrer inkluderer overvåking av respirasjonsfrekvens hver 1. time i 6 timer, deretter hver 2. time i 6 timer, for tegn på respirasjonsdepresjon, bruk av pulsoksymetri og administrering av nalokson om nødvendig. Disse bestillingene er for tiden standard for alle pasienter som mottar morfin uten IT-konserveringsmiddel og er i en rekkefølge satt i Jeff Chart. PCA-pumpen vil bli spurt neste dag for å evaluere antall forsøk og faktisk bruk av morfin de første 16 timene postoperativt. Dataene vil bli samlet og analysert av vår statistiker. Suksess vil bli definert som en median dose på mindre enn eller lik 1 mg/time morfinbruk i de påfølgende 16 postoperative timene. Hvis en pasient er fast bestemt på å være en suksess, vil neste pasient bli tildelt en dose IT-hydromorfon som er 10 mcg mindre enn den forrige pasienten. (Hvis den første pasienten er en suksess, vil den andre pasienten motta 190 mcg IT-hydromorfon). Hvis en pasient anses som en svikt, vil neste pasient få en dose IT-hydromorfon som er 10 mcg høyere enn den forrige pasienten. (Hvis den første pasienten er en svikt, vil den andre pasienten motta 210 mcg IT-hydromorfon). Målet vårt er å stoppe studien når etterforskerne får 5 poeng for suksess ved å bruke den laveste konsentrasjonen av IT-hydromorfon, noe som resulterer i en mediandose på mindre enn eller lik 1 mg/time morfinforbruk i løpet av de 16 timene etter operasjonen.

Statistiske metoder Dette er en randomisert dobbeltblind kontrollert studie som bruker opp-ned sekvensiell allokeringsmetoden til Dixon og Massey.1,2 På grunnlag av tidligere ikke-sannsynlighetssekvensielle doseringsstudier med binære utfall (suksess vs fiasko), anslår etterforskerne å inkludere 40-50 pasienter.9-11 Ved å bruke de refererte studiene anslår forskerne minimum 10 uavhengige negativ-positive opp-og-ned-avbøyninger i studien. Målet vårt er å stoppe studien når etterforskerne får 5 suksesspoeng ved å bruke den laveste konsentrasjonen av IT-hydromorfon, noe som resulterer i mindre enn eller lik 1 mg/time morfinforbruk i 16 timer postoperativt.

Alle data vil bli analysert ved hjelp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS-programvare, versjon 21.0 (IBM Corporation). De kontinuerlige dataene vil bli rapportert som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Signifikanstester inkluderer t-testen for uavhengige prøver, Wilcoxon rangsum-test for ikke-parametriske data og Chi-square eller Fishers eksakte test for frekvenstellingsdata. Gjentatte målinger (smerteskår, kvalme-skår) vil bli analysert ved gjentatt variansanalyse der normalfordelt, med ytterligere parede sammenligninger ved hvert tidsintervall utført ved bruk av t-testen. En P-verdi < 0,05 vil anses som signifikant. Det vil også lages en doseresponskurve for å bestemme den effektive dosen hos 95 % av pasientene (ED95) og den effektive dosen hos 50 % av pasientene (ED50) for pasientpopulasjonen.

1. Etterforskerne ønsker å registrere minst 40 - 50 pasienter etter behov.
2. PCA-pumpeforsøk og bruk i 16 timer, smertestillende medisiner som brukes, verbal numeriske vurderingsscore for kvalme, kløe og smerte, forekomst av oppkast og respirasjonsfrekvens (registrert hver time) vil bli oppnådd.
3. Pasienten vil bli kontaktet dersom hun oppfyller inklusjonskriteriene når hun legges inn på arbeidsgulvet om morgenen den planlagte C/S-en. Studien vil bli forklart for henne, mulige risikoer, fordeler og alternativer vil bli diskutert, hun vil få mulighet til å stille spørsmål og hvis hun samtykker, vil samtykket bli signert. Dosen av IT-hydromorfon vil bli bestemt og sammensatt av vår statistiker. Spinalbedøvelsen vil bli administrert til pasienten på operasjonsstuen og C/S vil fortsette som vanlig. Data vil bli samlet inn i løpet av de neste 16 timene i henhold til forskningsdesignet ovenfor.
4. Risikoer for narkotiske medisiner inkluderer analgesi, døsighet, mental uklarhet, endringer i humør, eufori eller dysfori, respirasjonsdepresjon, hosteundertrykkelse, nedsatt gastrointestinal motilitet, kvalme, oppkast, økt cerebrospinalvæsketrykk, økt galletrykk, presis innsnevring av pupillene, økt parasympatisk aktivitet og forbigående hyperglykemi. Det er også risiko for at studiemedikamentet er ineffektivt for å kontrollere post C/S smerte.
5. Standard sykepleieordrer vil inkludere overvåking av respirasjonsfrekvens hver 1. time i 6 timer, deretter hver 2. time i 6 timer, for tegn på respirasjonsdepresjon, bruk av pulsoksymetri og administrering av nalokson om nødvendig. Disse bestillingene er for tiden standard for alle pasienter som mottar morfin uten IT-konserveringsmiddel og er i en rekkefølge satt i Jeff Chart. De tillater tidlig gjenkjennelse av og/eller minimerer risikoen for respirasjonsdepresjon dersom det skulle oppstå. Dessuten er dosene etterforskerne vil bruke godt under dokumenterte sikre doser av dette stoffet for IT-ruten. Alle pasienter vil få en morfinpasientkontrollert analgesipumpe (PCA) i postanestesiavdelingen (PACU) for ytterligere smertelindring uansett om studiemedikamentet er effektivt eller ikke.
6. Den potensielle fordelen med studien er smertelindring i den postoperative perioden etter C/S (Vår vanlige medisin er for tiden utilgjengelig eller i kritisk begrenset forsyning).
7. Bivirkningsprofilene for vårt standardmedisin, IT-morfin og studiemedisinen IT-hydromorfon, er like. Forsinket respirasjonsdepresjon og kløe er mer bemerkelsesverdig med IT-morfin enn beskrevet med IT-hydromorfon, så dette kan være fordelaktig. Virketiden til IT-hydromorfon er kanskje ikke like lang som for IT-morfin.

Denne studien utgjør minimal risiko. Dette er en dosefinnende studie. Dosene etterforskerne vil bruke er godt under dokumenterte sikre doser av dette stoffet for IT-ruten.