Intratekální hydromorfon pro císařský řez

Specifické cíle Císařský řez (C/S) se obvykle provádí ve spinální anestezii s přidaným morfiem bez konzervačních látek pro úlevu od bolesti, ale v současnosti mají vyšetřovatelé této formulace morfinu vážný nedostatek. Hydromorfon je narkotikum, které se používá v páteři k úlevě od akutní pooperační bolesti a v pumpách bolesti k úlevě od chronické bolesti. Vyšetřovatelé předpokládají, že dávka mezi 25 a 200 mcg IT hydromorfonu poskytne úlevu od bolesti po dobu nejméně 16 hodin po C/S, s potřebou minimální záchranné medikace, a proto může být rozumnou alternativou IT morfinu.

Pozadí a význam Císařský řez se obvykle provádí ve spinální anestezii za použití bupivakainu. Ke snížení pooperační bolesti po dobu 12-24 hodin se často přidává intratekální bez konzervantu morfin s pouze potřebou menší záchranné medikace (významný nitrožilní a perorální šetřící účinek na opioidy). To umožňuje dřívější mobilizaci a interakci s rodinou/dítětem těchto hyperkoagulačních pacientů. Vzhledem k kritickému nedostatku této formulace morfinu musíme najít alternativní lék. Hydromorfon je narkotikum, které působí periferně a centrálně ke snížení bolesti. Používá se v spinálních anestetikech pro úlevu od akutní pooperační bolesti a v pumpách bolesti pro úlevu od chronické bolesti. V současné době není hydromorfon schválen FDA pro intratekální podávání, ale lékaři pro léčbu bolesti běžně předepisují hydromorfon pro intratekální pumpy a mají tak již léta. Poslední konference o polyanalgetickém konsensu (PACC) v roce 2012 zahrnovala IT hydromorfon jako přijatelný opioid pro chronické užívání. Jeho zahrnutí do léčby neuropatické a nociceptivní bolesti vyvozuje relativní neurologickou bezpečnost hydromorfonu, protože se používá v mnohem vyšších dávkách než u císařského řezu. Vyšetřovatelé přezkoumali literaturu, aby zjistili, zda byl IT hydromorfon použit k úlevě od bolesti po C/S, a pokud ano, v jaké dávce. Všichni vyšetřovatelé našli retrospektivní přehled grafu srovnávajícího IT hydromorfon s fentanylem po C/S a kazuistiku IT hydromorfonu pro opakování C/S.3,4 Neexistují žádné randomizované kontrolované studie.

Naše studie najde optimální dávku IT hydromorfonu pro úlevu od bolesti po císařském řezu, stejně jako vymezí výskyt a závažnost vedlejších účinků a dobu trvání léku. Tato informace je kritická, protože v současné době neexistují žádné jiné životaschopné alternativy, které by IT morfin v této kapacitě nahradily.

Předběžné studie/zpráva o pokroku

Spinální anestetikum včetně IT hydromorfonu bude provádět kompetentní rezident nebo ošetřující anesteziolog (rezidenti na porodnické anesteziologické službě, hlavní zkoušející nebo jeden ze spoluřešitelů). Naše míra C/S je asi 31 % z 2 100 dodávek za rok a většina (> 80 %) se provádí pod páteří.

Design a metody výzkumu

Toto je randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie využívající sekvenční alokační metodu nahoru-dolů (nepřetržité přehodnocování)1,2 k nalezení nejlepší dávky IT hydromorfonu, která poskytuje úlevu od bolesti po C/S. Spinální anestetikum obsahující specifikovanou dávku IT hydromorfonu bude podán na operačním sále rezidentem nebo ošetřujícím lékařem anestezie.

Po získání souhlasu bude prvnímu pacientovi přidělena dávka 200 mcg IT hydromorfonu. Ačkoli dávka IT hydromorfonu ekvivalentní dávce IT morfinu pro bolest po císařském řezu není známa, některé zdroje naznačují, že 50 - 100 mcg IT hydromorfonu může být podobné 100 - 200 mcg IT morfinu5-8. Po předběžných pozorováních s použitím různých dávek IT hydromorfonu pro post C/S analgezie výzkumníci pozorovali, že průměrná a střední spotřeba morfinu v následujících 16 hodinách se výrazně nesnížila, dokud nebylo dosaženo dávky 200 mcg IT hydromorfonu (dosud 40 observačních pacientů , žádné zvýšené vedlejší účinky). Vyšetřovatelé nyní tuto dávku běžně používají při porodu, takže ji zvolili jako počáteční dávku. Spinální anestetikum bude také obsahovat 15 mg hyperbarického bupivakainu. Všem pacientům bude na jednotce postanestezie (PACU) poskytnuta pumpa pro pacienty řízenou morfinem pro analgézii (PCA) pro další úlevu od bolesti. 4, 8, 12 a 24 hodin po C/S pacientka ohodnotí svou bolest, stupeň nevolnosti a svědění pomocí slovních číselných hodnoticích stupnic (bolest: 0 - 10, nevolnost a svědění: 0 - 5) a vyšetřovatelé zaznamenají výskyt zvracení. Tyto slovní numerické hodnotící škály jsou běžně používány v Thomas Jefferson pro každého pacienta, který používá IV PCA pumpy pro pooperační bolest. Vyšetřovatelé také získají (ověřenou) „škálu kvality zotavení“ od každého pacienta. Standardní ošetřovatelské řády zahrnují monitorování dechové frekvence každou 1 hodinu po dobu 6 hodin, poté každé 2 hodiny po dobu 6 hodin, pro známky respirační deprese, použití pulzní oxymetrie a v případě potřeby podání naloxonu. Tyto objednávky jsou v současné době standardní pro všechny pacienty, kteří dostávají morfin bez konzervantů IT, a jsou v pořadí stanoveném v Jeffově tabulce. PCA pumpa bude dotazována následující den, aby se vyhodnotil počet pokusů a skutečné použití morfinu během prvních 16 hodin po operaci. Data budou shromažďována a analyzována naším statistikem. Úspěch bude definován jako střední dávka menší nebo rovna 1 mg/hodinu užívání morfinu v následujících 16 pooperačních hodinách. Pokud je pacient uznán jako úspěšný, bude dalšímu pacientovi přidělena dávka IT hydromorfonu, která je o 10 mcg nižší než u předchozího pacienta. (Pokud bude první pacient úspěšný, druhý pacient dostane 190 mcg IT hydromorfonu). Pokud je pacient posouzen jako neúspěšný, další pacient dostane dávku IT hydromorfonu, která je o 10 mcg vyšší než předchozí pacient. (Pokud první pacient selže, druhý pacient dostane 210 mcg IT hydromorfonu). Naším cílem je zastavit studii, když vyšetřovatelé dosáhnou 5 bodů úspěchu s použitím nejnižší koncentrace IT hydromorfonu, což vede ke střední dávce menší nebo rovné 1 mg/h spotřeby morfinu během 16 hodin po operaci.

Statistické metody Toto je randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie využívající sekvenční alokační metodu Dixon a Massey.1,2 Na základě předchozích nepravděpodobných studií se sekvenčním dávkováním s binárními výsledky (úspěch vs neúspěch) vyšetřovatelé odhadují zařazení 40-50 pacientů.9-11 Pomocí referenčních studií odhadli výzkumníci minimálně 10 nezávislých negativně-pozitivních odchylek nahoru a dolů ve studii. Naším cílem je zastavit studii, když vyšetřovatelé dosáhnou 5 bodů úspěchu s použitím nejnižší koncentrace IT hydromorfonu, což vede ke spotřebě morfinu menší nebo rovné 1 mg/h po dobu 16 hodin po operaci.

Všechna data budou analyzována pomocí Statistical Package for the Social Sciences (software SPSS, verze 21.0 (IBM Corporation). Průběžná data budou vykazována jako průměr ± standardní odchylka (SD). Mezi testy významnosti patří t test pro nezávislé vzorky, Wilcoxonův rank-sum test pro neparametrická data a Chi-kvadrát nebo Fisherův exaktní test pro frekvenční počty. Opakovaná měření (skóre bolesti, skóre nevolnosti) budou analyzována analýzou rozptylu s opakovaným měřením tam, kde je normálně rozdělena, s dalším párovým srovnáním v každém časovém intervalu provedeným pomocí t-testu. Hodnota P < 0,05 bude považována za významnou. Bude také vytvořena křivka odpovědi na dávku pro stanovení účinné dávky u 95 % pacientů (ED95) a účinné dávky u 50 % pacientů (ED50) pro populaci pacientů.

1. Vyšetřovatelé by chtěli podle potřeby zařadit alespoň 40 - 50 pacientů.
2. Budou získány pokusy a použití pumpy PCA po dobu 16 hodin, použité doplňky léků proti bolesti, slovní číselné hodnocení pro nevolnost, svědění a bolest, výskyt zvracení a dechovou frekvenci (zaznamenává se každou hodinu).
3. Pacientka bude oslovena, pokud splní kritéria pro zařazení, když bude přijata do porodnice ráno v den plánovaného C/S. Studie jí bude vysvětlena, prodiskutována možná rizika, přínosy, alternativy, bude jí dána možnost klást otázky a pokud bude souhlasit, bude souhlas podepsán. Dávku IT hydromorfonu určí a sestaví náš statistický lékař. Spinální anestetika bude pacientovi podána na operačním sále a C/S bude probíhat jako obvykle. Data budou shromažďována během následujících 16 hodin podle výše uvedeného plánu výzkumu.
4. Rizika jakékoli narkotické medikace zahrnují analgezii, ospalost, duševní zakalení, změny nálady, euforii nebo dysforii, respirační depresi, potlačení kašle, sníženou gastrointestinální motilitu, nevolnost, zvracení, zvýšený tlak mozkomíšního moku, zvýšený žlučový tlak, přesné zúžení zornic, zvýšená parasympatická aktivita a přechodná hyperglykémie. Existuje také riziko, že studované léčivo je neúčinné při kontrole bolesti po C/S.
5. Standardní ošetřovatelské řády budou zahrnovat monitorování dechové frekvence každou 1 hodinu po dobu 6 hodin, poté každé 2 hodiny po dobu 6 hodin, pro známky respirační deprese, použití pulzní oxymetrie a v případě potřeby podání naloxonu. Tyto objednávky jsou v současné době standardní pro všechny pacienty, kteří dostávají morfin bez konzervantů IT, a jsou v pořadí stanoveném v Jeffově tabulce. Umožňují včasné rozpoznání a/nebo minimalizují riziko respirační deprese, pokud by k ní došlo. Také dávky, které vyšetřovatelé použijí, jsou hluboko pod zdokumentovanými bezpečnými dávkami tohoto léku pro IT cestu. Všem pacientům bude poskytnuta pumpa pro pacienty řízenou morfinem na analgézii (PCA) na jednotce péče o postanestézii (PACU) pro další úlevu od bolesti bez ohledu na to, zda je studovaný lék účinný nebo ne.
6. Potenciálním přínosem studie je úleva od bolesti v pooperačním období po C/S (naše obvyklá medikace je v současnosti nedostupná nebo v kriticky omezené nabídce).
7. Profily vedlejších účinků pro náš standardní lék, IT morfin a studovaný lék IT hydromorfon, jsou podobné. Opožděná respirační deprese a svědění jsou výraznější u IT morfinu než u IT hydromorfonu, takže to může být prospěšné. Doba působení IT hydromorfonu nemusí být tak dlouhá jako u IT morfinu.

Tato studie představuje minimální riziko. Toto je studie pro zjištění dávky. Dávky, které vyšetřovatelé použijí, jsou hluboko pod zdokumentovanými bezpečnými dávkami tohoto léku pro IT cestu.