Hydromorphone intrathécale pour césarienne

SpecificAims La césarienne (C/S) est généralement réalisée sous rachianesthésie avec de la morphine sans conservateur ajoutée pour soulager la douleur, mais actuellement les chercheurs ont une grave pénurie de cette formulation de morphine. L'hydromorphone est un narcotique qui a été utilisé dans la colonne vertébrale pour le soulagement de la douleur postopératoire aiguë et dans les pompes à douleur pour le soulagement de la douleur chronique. Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'une dose comprise entre 25 et 200 mcg d'hydromorphone IT procurera un soulagement de la douleur pendant au moins 16 heures après C/S, avec un besoin minimal de médicaments de secours, et peut donc constituer une alternative raisonnable à la morphine IT.

Contexte et signification La césarienne est généralement pratiquée sous rachianesthésie à l'aide de bupivacaïne. De la morphine intrathécale sans conservateur est souvent ajoutée pour diminuer la douleur postopératoire pendant 12 à 24 heures avec seulement le besoin d'un médicament de secours mineur (un effet significatif d'épargne des opioïdes intraveineux et oraux). Cela permet une mobilisation et une interaction plus précoces avec la famille/le nourrisson de ces patients hypercoagulables. Avec la pénurie critique de cette formulation de morphine, nous devons trouver une alternative médicamenteuse. L'hydromorphone est un narcotique qui agit périphériquement et centralement pour diminuer la douleur. Il a été utilisé dans la rachianesthésie pour le soulagement de la douleur postopératoire aiguë et dans les pompes à douleur pour le soulagement de la douleur chronique. Actuellement, l'hydromorphone n'est pas approuvée pour l'administration intrathécale par la FDA, mais les praticiens de la douleur prescrivent couramment l'hydromorphone pour les pompes intrathécales et le font depuis des années. La plus récente conférence de consensus sur les polyanalgésiques (PACC) de 2012 a inclus l'hydromorphone IT comme opioïde acceptable pour une utilisation chronique. Son inclusion dans la prise en charge de la douleur neuropathique et nociceptive déduit l'innocuité neurologique relative de l'hydromorphone, car elle est utilisée à des doses beaucoup plus élevées que pour la césarienne. Les enquêteurs ont examiné la littérature pour savoir si l'hydromorphone IT a été utilisée pour le soulagement de la douleur post-C/S, et si oui, à quelle dose. Un examen rétrospectif des dossiers comparant l'hydromorphone IT au fentanyl après C/S et un rapport de cas d'hydromorphone IT pour un C/S répété ont tous été trouvés par les enquêteurs.3,4 Aucune étude contrôlée randomisée n'existe.

Notre étude déterminera la dose optimale d'hydromorphone IT pour le soulagement de la douleur après une césarienne, ainsi que l'incidence et la gravité des effets secondaires et la durée d'action du médicament. Cette information est essentielle car aucune autre alternative viable n'existe actuellement pour remplacer la morphine IT à ce titre.

Études préliminaires/rapport d'avancement

La rachianesthésie incluant l'hydromorphone IT sera réalisée par un résident ou un assistant compétent en anesthésie (résidents du service d'anesthésie obstétricale, le chercheur principal ou l'un des co-chercheurs). Notre taux de C/S est d'environ 31 % des 2100 accouchements par an et la plupart (> 80 %) se font sous la colonne vertébrale.

Conception et méthodes de recherche

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé en double aveugle utilisant la méthode d'attribution séquentielle de haut en bas (réévaluation continue)1,2 pour trouver la meilleure dose d'hydromorphone IT qui soulage la douleur après C/S. Un anesthésique rachidien contenant la dose spécifiée d'hydromorphone IT sera administré dans la salle d'opération par le résident en anesthésie ou le participant.

Après obtention du consentement, le premier patient recevra une dose de 200 mcg d'hydromorphone IT. Bien que la dose d'hydromorphone IT équivalente à celle de morphine IT pour la douleur post-césarienne ne soit pas connue, certaines sources suggèrent que 50 à 100 mcg d'hydromorphone IT pourraient être similaires à 100 à 200 mcg de morphine IT5-8. Après des observations préliminaires utilisant des doses variables d'hydromorphone IT pour l'analgésie post-C/S, les chercheurs ont observé que la consommation moyenne et médiane de morphine dans les 16 heures suivantes n'était pas nettement diminuée jusqu'à ce qu'une dose de 200 mcg d'hydromorphone IT soit atteinte (40 patients observationnels à ce jour , pas d'effets secondaires accrus). Les enquêteurs utilisent maintenant cette dose de manière routinière pendant le travail et l'accouchement, c'est pourquoi les enquêteurs l'ont choisie comme dose de départ. La rachianesthésie comprendra également 15 mg de bupivacaïne hyperbare. Tous les patients recevront une pompe d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) de morphine dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) pour un soulagement supplémentaire de la douleur. À 4, 8, 12 et 24 heures après le C/S, la patiente évaluera sa douleur, son degré de nausée et ses démangeaisons à l'aide d'échelles d'évaluation verbales numériques (douleur : 0 - 10, nausées et démangeaisons : 0 - 5) et les enquêteurs enregistreront l'incidence des vomissements. Ces échelles d'évaluation numériques verbales sont couramment utilisées chez Thomas Jefferson pour tout patient utilisant des pompes IV PCA pour la douleur postopératoire. Les enquêteurs obtiendront également une "échelle de qualité de récupération" (validée) de chaque patient. Les ordres infirmiers standard incluent la surveillance de la fréquence respiratoire toutes les 1 heure pendant 6 heures, puis toutes les 2 heures pendant 6 heures, pour les signes de dépression respiratoire, l'utilisation de l'oxymétrie de pouls et l'administration de naloxone si nécessaire. Ces commandes sont actuellement standard pour tous les patients recevant de la morphine sans conservateur IT et sont dans un ordre défini dans Jeff Chart. La pompe PCA sera interrogée le lendemain pour évaluer le nombre de tentatives et l'utilisation réelle de morphine dans les 16 premières heures postopératoires. Les données seront compilées et analysées par notre statisticien. Le succès sera défini comme une dose médiane inférieure ou égale à 1 mg/heure d'utilisation de morphine dans les 16 heures postopératoires suivantes. S'il est déterminé qu'un patient réussit, le patient suivant recevra une dose d'hydromorphone IT inférieure de 10 mcg à celle du patient précédent. (Si le premier patient est un succès, le deuxième patient recevra 190 mcg d'hydromorphone IT). Si un patient est considéré comme un échec, le patient suivant recevra une dose d'hydromorphone IT supérieure de 10 mcg à celle du patient précédent. (Si le premier patient est un échec, le deuxième patient recevra 210 mcg d'hydromorphone IT). Notre objectif est d'arrêter l'étude lorsque les investigateurs obtiennent 5 points de réussite en utilisant la plus faible concentration d'hydromorphone IT résultant en une dose médiane inférieure ou égale à 1 mg/h de consommation de morphine dans les 16 heures post-opératoires.

Méthodes statistiques Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé en double aveugle utilisant la méthode d'attribution séquentielle ascendante descendante de Dixon et Massey.1,2 Sur la base d'études de dosage séquentielles non probabilistes antérieures avec des résultats binaires (succès vs échec), les chercheurs estiment qu'il faudra recruter 40 à 50 patients.9-11 À l'aide des études référencées, les enquêteurs estiment un minimum de 10 déviations négatives-positives indépendantes vers le haut et vers le bas dans l'étude. Notre objectif est d'arrêter l'étude lorsque les investigateurs obtiennent 5 points de réussite en utilisant la plus faible concentration d'hydromorphone IT entraînant une consommation de morphine inférieure ou égale à 1 mg/h pendant 16 heures après l'opération.

Toutes les données seront analysées à l'aide du progiciel statistique pour les sciences sociales (logiciel SPSS, version 21.0 (IBM Corporation). Les données continues seront rapportées sous forme de moyenne ± écart type (SD). Les tests de signification comprennent le test t pour les échantillons indépendants, le test de somme des rangs de Wilcoxon pour les données non paramétriques et le test du chi carré ou exact de Fisher pour les données de comptage de fréquence. Les mesures répétées (scores de douleur, scores de nausée) seront analysées par une analyse de mesure répétée de la variance lorsqu'elle est normalement distribuée, avec d'autres comparaisons appariées à chaque intervalle de temps effectuées à l'aide du test t. Une valeur P < 0,05 sera considérée comme significative. Une courbe dose-réponse sera également créée pour déterminer la dose efficace chez 95 % des patients (ED95) et la dose efficace chez 50 % des patients (ED50) pour la population de patients.

1. Les enquêteurs aimeraient recruter au moins 40 à 50 patients selon les besoins.
2. Les tentatives et l'utilisation de la pompe PCA pendant 16 heures, les compléments d'analgésiques utilisés, les scores d'évaluation numériques verbaux pour les nausées, les démangeaisons et la douleur, l'incidence des vomissements et la fréquence respiratoire (enregistrée toutes les heures) seront obtenus.
3. La patiente sera approchée si elle répond aux critères d'inclusion lorsqu'elle est admise à l'étage de travail le matin de son C/S prévu. L'étude lui sera expliquée, les risques, avantages et alternatives possibles seront discutés, elle aura la possibilité de poser des questions et si elle accepte, le consentement sera signé. La dose d'hydromorphone IT sera déterminée et composée par notre médecin statisticien. La rachianesthésie sera administrée au patient dans la salle d'opération et le C/S se déroulera comme d'habitude. Les données seront collectées au cours des 16 prochaines heures selon le plan de recherche ci-dessus.
4. Les risques de tout médicament narcotique comprennent l'analgésie, la somnolence, l'opacité mentale, les changements d'humeur, l'euphorie ou la dysphorie, la dépression respiratoire, la suppression de la toux, la diminution de la motilité gastro-intestinale, les nausées, les vomissements, l'augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien, l'augmentation de la pression biliaire, la constriction ponctuelle des pupilles, augmentation de l'activité parasympathique et hyperglycémie transitoire. Il existe également un risque que le médicament à l'étude soit inefficace pour contrôler la douleur post-C/S.
5. Les ordonnances infirmières standard comprendront la surveillance de la fréquence respiratoire toutes les 1 heure pendant 6 heures, puis toutes les 2 heures pendant 6 heures, pour les signes de dépression respiratoire, l'utilisation de l'oxymétrie de pouls et l'administration de naloxone si nécessaire. Ces commandes sont actuellement standard pour tous les patients recevant de la morphine sans conservateur IT et sont dans un ordre défini dans Jeff Chart. Ils permettent une détection précoce et/ou minimisent le risque de dépression respiratoire si elle survenait. En outre, les doses que les enquêteurs utiliseront sont bien inférieures aux doses sûres documentées de ce médicament pour la voie informatique. Tous les patients recevront une pompe d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) de morphine dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) pour un soulagement supplémentaire de la douleur, que le médicament à l'étude soit efficace ou non.
6. Le bénéfice potentiel de l'étude est le soulagement de la douleur dans la période postopératoire suivant le C/S (nos médicaments habituels sont actuellement indisponibles ou en quantité extrêmement limitée).
7. Les profils d'effets secondaires de notre médicament standard, la morphine IT et du médicament à l'étude, l'hydromorphone IT, sont similaires. La dépression respiratoire retardée et les démangeaisons sont plus notables avec la morphine IT que celles décrites avec l'hydromorphone IT, cela peut donc être bénéfique. La durée d'action de l'hydromorphone IT peut ne pas être aussi longue que celle de la morphine IT.

Cette étude présente un risque minime. Il s'agit d'une étude de recherche de dose. Les doses que les enquêteurs utiliseront sont bien inférieures aux doses sûres documentées de ce médicament pour la voie informatique.