E-23596 - 미숙아 젖 떼기 위한 NCPAP 순환 사용

임신 25-28주 미숙아의 지속적인 비강 양성 기도압(NCPAP)과 비교했을 때 비강 지속성 기도 양압(NCPAP) 순환이 성공적인 젖 떼기에 미치는 영향을 연구하기 위한 무작위 대조 시험 배경: 캐나다에서는 28세 미만의 조산아 임신 주수는 모든 신생아 입원의 12%를 차지하며 생존율은 65%에서 72%로 증가했습니다. 앨버타에서는 지난 몇 년 동안 조산아 출생률이 증가해 왔으며 이러한 조산아가 출생의 작은 비율을 차지하지만 사망률, 이환율 및 의료 비용에 불균형적으로 추가됩니다. 장기적인 신경 발달 장애 비율도 불균형적으로 높습니다. 산전 스테로이드 사용 증가, 산후 계면활성제, 개선된 기계 환기 및 전체 비경구 영양의 조기 사용을 포함한 신생아 환기 및 신생아 관리의 발전으로 극저체중아(ELBW) 미숙아의 생존율이 향상되었습니다. 이러한 발전에도 불구하고 이 영아의 기관지폐 이형성증(BPD) 발병률은 남부 앨버타에서 여전히 높습니다.

높은 흡기 산소, 높은 최고 흡기압, 낮은 호기말 양압, 높은 환기율 및 저탄산증(48~96시간에서 이산화탄소 분압 < 40cm의 물)을 포함하는 주산기 위험 요인 및 기계적 환기 기간은 다음과 같습니다. 이 미숙아에서 BPD의 후기 발달과 관련이 있습니다. 압력으로 인한 부상이 '새로운' BPD로 이어지는 부상에서 역할을 할 수 있지만 폐포 과팽창이 더 중요한 기여 요인일 가능성이 있습니다. 무기폐는 또한 무기폐 폐의 환기가 붕괴된 폐포를 반복적으로 재팽창시키는 전단적인 스트레스를 통해 폐 실질 손상으로 이어지기 때문에 BPD에 기여합니다. 허용되는 고칼슘혈증, 고주파 환기, 항산화제, 인도메타신, 수분 제한 및 이뇨제 사용을 포함한 다양한 예방 및 치료 전략에도 불구하고 BPD의 유병률은 용납할 수 없을 정도로 계속해서 높습니다. 지속적인 NCPAP와 비교했을 때 비강 지속 양성 기도압(NCPAP) 순환(몇 시간 동안 NCPAP를 연속 비강 흐름과 번갈아 사용)을 사용하여 조기 폐에 대한 최소 인공호흡기 압력 노출이 BPD 발병률 증가를 예방할 수 있는지 여부는 불분명합니다. 인공호흡기의 높은 압력 또는 지속적인 NCPAP는 폐에 대한 압력 및 체적 유도 손상 및 호흡근 고갈에 대한 기본 메커니즘으로 남아 있을 수 있습니다.

장기간의 환기는 횡격막 근섬유가 위축 또는 정상적인 성장 장애를 없애기 쉽게 만들 수 있으며, 이는 비강 연속 양압(NCPAP)을 포함한 기계적 인공호흡기 지원에서 영아를 떼는 데 어려움을 초래합니다. 횡경막 수축 기능의 연령 및 임신에 따른 변화에는 성숙이 진행됨에 따라 피로 저항 감소 및 인공호흡기 유발 횡격막 기능 장애(VIDD)가 포함됩니다. 높은 작업량, 빠른 호흡 및 낮은 산화 능력의 조합은 호흡기 질환이 있는 영아의 호흡근 피로를 암시합니다. 단기간 제어되는 기계적 환기조차도 다이어프램의 상당한 개조 및 기능 변경을 일으켜 인공호흡기 지원을 중단하려는 노력을 방해할 수 있습니다.

기계적 환기의 장기간 사용은 또한 감염, 성문하 협착 및 흡인과 관련이 있습니다. 따라서 임상의는 인공호흡기에서 일찍 젖을 떼고 영아에서 삽관을 제거한 후 재삽관을 피하도록 노력합니다. 발관 후 호흡 부전의 임상 징후에는 무호흡(20초 이상 지속되는 호흡 정지 및/또는 청색증과 관련됨, 갑작스럽고 현저한 창백 또는 근육긴장저하, 서맥), 호흡성 산증 또는 산소 요구량 증가가 포함됩니다. 이러한 문제는 수반되는 이환율 및 경제적 비용과 함께 재삽관 및 환기로 이어질 수 있습니다. NCPAP는 상기도를 안정시키고 폐 기능을 개선하며 무호흡을 감소시키는 것으로 보입니다. 무작위 시험에서 발관 후 예방적으로 NCPAP를 적용하면 추가적인 환기 지원의 필요성이 줄어들고 기계적 환기에 비해 BPD 발병률이 낮아지는 것으로 나타났습니다. NCPAP는 흡기 중 역설적으로 움직이거나 호기 시 쓰러지는 경향에 대응하기 위해 공압 부목을 제공하여 신생아의 유연한 흉벽을 지원합니다. NCPAP는 발관 실패를 예방하고 미숙아의 호흡 곤란 증후군에 대한 삽관 및 환기의 대안으로 사용되었습니다. NCPAP에서 유아를 젖을 떼는 최적의 방법은 아직 답이 없습니다. 일부 신생아 집중 치료실에서는 NCPAP의 갑작스러운 중단을 시도하지만 대부분은 IFD(Infant Flow Driver) 또는 NCPAP 압력에 소요되는 시간을 점진적으로 줄여 임시로 젖을 뗍니다. NCPAP의 조기 중단은 폐 무기폐, 무호흡 및 서맥의 위험을 수반할 수 있습니다. NCPAP에서 젖을 떼지 못하는 가장 흔한 이유는 호흡성 산증, 무호흡, 서맥 및 60% 이상의 산소 요구량 증가입니다. 마찬가지로 재호흡의 가장 흔한 원인은 호흡성 산증입니다. 호흡 곤란 증후군이 해결된 미숙아에 대한 2011년 전향적 연구에서 NCPAP는 전신 및 폐정맥 복귀를 방해했지만 전신 동맥압이나 심박수를 손상시키지 않았습니다. 따라서 중요한 문제는 중등도에서 중증의 무호흡이 없는 상태에서 보충 산소 요구량이 종료되었을 때 NCPAP를 지속하는 근거입니다. 기계적 환기와 NCPAP는 미숙아에서 기압상해와 BPD를 유발하는 경향이 있습니다. 산소의 자유로운 흐름과 함께 NCPAP 순환을 겪는 미숙아가 지속적인 NCPAP에 의존하는 사람들에 비해 BPD 위험이 적은지 여부는 불분명합니다. 2011년 NCPAP 중단에 대한 무작위 통제 시험에서 저자는 거의 모든 미숙아가 실내 공기를 호흡하며 무호흡 및 서맥의 증가 없이 NCPAP에서 6시간 중단을 견딘다는 것을 발견했습니다. NCPAP의 후속 사용 감소도 관찰되었습니다. 이러한 발견으로 인해 인공호흡기 유발 외상 및 BPD를 더욱 줄이기 위한 전략이 개발되었습니다. 이 전략은 ELBW 영아를 위해 비강 프롱을 통해 NCPAP와 연속 비강 흐름(CNF)을 번갈아 가며 비침습적 간헐적 연속 양압 환기를 사용했습니다. 이 환기 방법을 NCPAP 순환이라고 합니다. 우리의 주관적인 임상 경험에서 CNF와 NCPAP의 순환은 호흡 지원 기간을 단축하므로 BPD 발생률을 줄일 것으로 예상됩니다. 순환은 NCPAP의 지속 시간과 의존성, 비강 중격의 외상 및/또는 편위, 위 팽창으로 인한 사료 불내성, 통증/불쾌감 및 병원 감염으로 인한 동요를 감소시킵니다. 미숙아의 지속적인 NCPAP와 비교하여 순환 NCPAP의 이점은 임상 시험에서 연구되지 않았습니다. 이 파일럿 연구의 목적은 재삽관을 방지하고 호흡 지원 기간을 줄여 BPD 발병률을 줄이기 위한 NCPAP 사이클링의 능력을 확립하는 것입니다.

이 연구의 근거: CNF를 번갈아 가며 NCPAP 주기로 치료한 미숙아와 CNF를 번갈아 사용하지 않은 NCPAP로 치료한 미숙아가 신생아기에 더 좋거나 나쁘다는 증거는 문헌에 없습니다. 우리는 NCPAP 주기 또는 젖 떼기가 호흡기 근육의 피로와 발달 중인 폐에 외상을 일으키지 않고 점차적으로 호흡 작업을 지지적 개입에서 아기에게로 옮길 것이라고 추측합니다. 현재 이 호흡 지원 모드는 신생아 집중 치료실에서 사용되고 있습니다. 임상 데이터가 거의 없는 개인 취향에 따라 크게 결정되며, 장기적인 결과 데이터 없이 실험적 또는 일화적 증거만 있습니다. CNF와 순환 NCPAP 대 연속 NCPAP의 이점을 확인하기 위한 후향적 연구는 이 대체 요법의 기간이 재태 연령이 다른 영아에서 다양하기 때문에 실행 가능하지 않습니다. 미숙아에서 CNF가 있는 순환 NCPAP 대 CNF가 없는 연속 NCPAP의 역할에 관한 균형이 있습니다. 따라서 미숙아에서 NCPAP 순환과 지속적인 NCPAP의 이점을 연구하는 것이 현명할 것입니다. 우리의 파일럿 연구는 ELBW 영아의 유용한 이유 모드로서 NCPAP 사이클링의 중요성을 다룰 것입니다. 이 파일럿 연구의 결과는 더 큰 규모의 무작위 통제 시험에 대한 향후 검정력 및 표본 크기 계산에 정보를 제공할 것입니다. 이 연구에서 얻은 정보는 또한 신생아 의학에 대한 기존 지식의 격차를 메우고 ELBW 영아에서 CNF와 지속적인 NCPAP를 사용한 NCPAP 순환의 사용에 관한 현재의 논쟁을 해결할 것입니다.

가설: 우리는 CNF로 NCPAP 주기를 받는 더 많은 영아가 지속적인 NCPAP와 비교하여 72시간 안에 비강 프롱으로 성공적으로 젖을 뗀다는 가설을 세웁니다.

파일럿 연구의 근거: 우리의 파일럿 연구는 연구 가설을 테스트하고, 데이터를 수집하고, CNF 순환과 연속 NCPAP를 사용하는 NCPAP에 대한 과학적 접근 방식과 방법론을 검증하기 위해 고안된 초기 또는 예비 조사입니다. 이 연구의 결과는 무작위 대조 시험 설계 및 운영 보조금 신청에 적용될 것입니다.

연구 질문: 임신 25-28주의 조산아에서 CNF와 함께 NCPAP 순환을 사용하면 지속적인 NCPAP와 비교할 때 아기를 72시간 안에 비강 프롱으로 성공적으로 젖을 뗄 수 있습니까?

목적: 이 연구의 목적은 미숙아의 지속적인 NCPAP와 비교하여 CNF를 포함한 NCPAP 요법이 72시간 이내에 아기를 젖 떼는 데 더 성공적인지 여부를 결정하는 것입니다.

연구 방법: 1. 연구 설계: 우리는 신생아 집중 치료실의 조산아에서 발관 후 호흡 지원의 두 가지 다른 방법에 대한 전향적, 공개, 파일럿, 무작위 통제 시험을 제안합니다. 두 가지 호흡 지원 방법은 교대 NCPAP 및 CNF 대 연속 NCPAP입니다.

2. 피험자 사양: 설정: 연구는 앨버타 주 캘거리에 있는 Foothills Medical Center의 레벨 III 신생아 집중 치료실에서 수행됩니다.

대상 모집단: 신생아 집중 치료실에 입원한 재태 연령 25-28주의 모든 미숙아.

샘플 선택: 유아는 포함 및 제외 기준(아래에 설명됨)에 따라 식별됩니다. 부모(들)로부터 정보에 입각한 동의를 얻은 후 무작위로 선택되어 연구에 포함됩니다.

3.무작위화: 이것은 전산화된 난수 생성기를 사용하여 이루어집니다. 우리는 2와 4의 무작위 블록 크기를 사용하여 각 그룹에 동등한 등록 가능성을 높일 것입니다. 무작위화 절차는 현장에서 이루어지며, 본 연구에 참여하지 않을 보건 인력에 의해 숨겨지고 수행될 것입니다. 치료 할당 카드는 호일로 싸서 일련 번호가 매겨진 불투명한 봉인 봉투에 넣어 신생아 집중 치료실의 잠긴 서랍에 보관합니다. 봉투는 배정 시 순차적으로 개봉됩니다. 4. 포함 기준: 임신 25-28주 사이에 태어나 호흡 곤란 증후군(RDS)에 대해 환기되고 최소 72시간 동안 NCPAP로 발관된 모든 미숙아가 자격이 있습니다. RDS는 임상 기준 및 방사선 소견에 의해 정의됩니다. 5. 제외 기준: 복합 심장 질환, 호흡 억제의 중심 원인, 지속적인 폐 고혈압 및 공기 누출을 포함한 주요 선천적 기형이 있는 영아는 연구에서 제외됩니다. 6. 모집: 포함/제외 기준을 충족하는 영아를 식별하고 조사관은 아기가 여전히 인공호흡을 하는 동안 초기 임상 과정 동안 부모에게 접근하여 정보에 입각한 서면 동의를 얻었습니다.

7. 개입: 미리 정의된 발관 기준이 영아 발관 결정을 안내하는 데 사용되었습니다. 발관 기준은 최고 흡기압 16cm, 호기말 양압 5cm, 간헐적 강제 환기율 10~20, 흡기산소분율 0.30 또는 주치의의 결정에 따른다. 발관 2시간 전에 영아에게 카페인 요법을 시작했습니다. 모든 영아는 표준 관행에 따라 Infant Flow Driver NCPAP로 발관되었습니다. 최소 72시간 동안 NCPAP를 유지하고 NCPAP 기준에서 젖 떼기 기준을 충족하는 영아는 무작위로 주기가 포함된 이유 요법 또는 주기 없이 지속적인 NCPAP 요법으로 배정되었습니다.

개입군에서의 젖 떼기 요법: 젖 떼기 프로토콜은 다음과 같습니다:- NCPAP에서 10시간 후 12시간 동안 분당 1리터의 비강 Hudson 비강 캐뉼라에서 2시간 NCPAP에서 8시간 후 1리터에서 비강 Hudson 비강 캐뉼라에서 4시간 12시간 동안 분당 흐름 NCPAP에서 6시간 후 이비강 Hudson 비강 캐뉼라에서 24시간 동안 분당 1리터 흐름으로 6시간 NCPAP에서 4시간 후 이비강 Hudson 비강 캐뉼라에서 24시간 동안 분당 1리터 흐름으로 8시간 각 유아 임상적으로 매 12시간마다 혈액 가스와 첫 주기 종료 및 개입 종료 시 흉부 방사선 사진으로 평가했습니다. 연속 NCPAP 요법: 영아를 이 그룹으로 무작위 배정한 후 영아를 4cm의 수압으로 72시간 동안 연속적으로 영아용 Flow Driver CPAP에 배치했습니다. 72시간이 지나면 영아는 분당 1리터의 NP로 젖을 뗀다. 유아가 실패 기준을 충족하면 연속 NCPAP가 다시 시작되었습니다. 혈액 가스 분석은 12시간 간격으로 수행되었으며, 이는 호흡 지원이 중단된 영아를 모니터링하기 위한 관리 표준을 준수합니다. 영아의 ACoRN 점수는 12시간마다 또는 급성 악화가 있는 경우 더 빨리 표시됩니다. 성공은 개입 후 72시간 동안 NCPAP를 사용하지 않는 것으로 정의되었습니다. NCPAP 기준에서 이유: 1) ACoRN 호흡 점수 ≤4 및 2) 5cm의 물과 동일한 NCPAP 압력 및 3) 40% 미만의 보충 산소 요구량 및 4) 수소(pH) >7.25 및 5) 허용 시간 휴식 NCPAP 간호 중 잘.

실패 기준:

1. ACoRN 호흡 점수 ≥5 또는 12시간 동안 이전 점수에서 2점 증가 또는
2. 50% 이상의 보충 산소 또는
3. pH<7.25의 산증 또는
4. 서맥을 동반한 무호흡 또는 자극이 필요한 불포화 상태 >1/시간 또는
5. 12시간 동안 백과 마스크를 사용한 양압 환기가 필요한 무호흡 에피소드. 연구 중 어느 시점에서든 재삽관 기준에는 다음이 포함됩니다.

1) pH ≤7.2 또는 2회 연속 pH≤7.25의 산증 또는 2) 50% 이상의 부분 흡기 산소 또는 이산화탄소 분압 ≥70 또는 3) 중증 재발성 무호흡(간헐적 양압 환기가 필요한 ≥2 무호흡).

신생아 집중 치료실의 정책에 따라 88~92%의 경피적 산소 포화도를 달성하기 위해 임상 팀이 산소 농도를 적정합니다.

데이터 수집:

1차 결과: 개입 72시간이 끝날 때 NCPAP를 중단하고 72시간 동안 NCPAP를 중단한 아기의 수.

2차 결과:

1. 개입 후 NCPAP의 총 기간,
2. 임신 후 36주의 BPD,
3. ROP 3기 이상 추가 데이터 수집: 임신 주수, 출생 체중, RDS, 산전 스테로이드, 계면활성제 치료, 패혈증, 뇌실내 출혈, 동맥관 개존증, 폐렴, 폐출혈, 괴사성 장염. 데이터 수집 양식은 산전 병력, 출생 데이터, 환기 세부 사항, 개입 세부 사항, 합병증 및 결과에 관한 정보를 수집하는 데 사용됩니다.

통계적 고려 사항 샘플 크기: 이것은 파일럿 연구였기 때문에 조사자들은 무작위로 각 그룹에 미숙아 20명을 등록할 계획이었습니다. 이 연구의 결과는 완전한 무작위 대조 시험을 계획하는 데 도움이 될 것입니다. 전체 연구 샘플 크기 추정의 경우: 샘플 크기 추정은 파일럿 연구에서 얻은 결과를 기반으로 합니다.

데이터 분석: 생물통계학자의 도움을 받아 통계 패키지 통계 분석 시스템(SAS)을 사용하여 데이터를 분석했습니다. 비율의 차이에 대한 테스트가 수행되었으며 차이에 대한 95% 신뢰 구간이 제공되었습니다. 데이터가 정규 분포를 따르는 연속 변수에는 스튜던트 t-테스트를 ​​사용하고 범주형 데이터에는 카이 제곱 검정을 사용했습니다.

윤리적 고려 사항: 연구는 캘거리 대학의 연구 윤리 위원회에 제출되었습니다. 환자 데이터의 기밀성은 연구 전반에 걸쳐 시행되었습니다. 연구 번호는 각 환자만 식별했습니다. 연구에 등록하기 전에 부모로부터 서면 동의서를 얻었습니다. 연구 참여는 자발적이었고 부모는 연구 기간 동안 언제든지 유아를 철회할 수 있었습니다.

연구의 타당성: 2009년에 Foothills Medical Center에서 총 110명의 영아가 임신 25주에서 28주 사이에 태어났습니다. 따라서 연구자들은 2년 이내에 연구를 완료할 계획이었습니다.