E-23596 - NCPAP-pyöräilyn käyttö keskosten vieroittamiseen

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus nenän jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen (NCPAP) pyöräilyn vaikutuksen tutkimiseksi onnistuneeseen vieroittamiseen verrattuna jatkuvaan nenän positiiviseen hengitysteiden paineeseen (NCPAP) 25–28 raskausviikon keskosilla Tausta: Kanadassa < 28 ennenaikaista vauvaa raskausviikot muodostavat 12 % kaikista vastasyntyneistä ja heidän eloonjäämisensä on noussut 65 %:sta 72 %:iin. Albertassa ennenaikainen syntyvyys on lisääntynyt useiden viime vuosien aikana, ja vaikka nämä keskoset muodostavat pienen osan syntyneistä, ne lisäävät suhteettoman paljon kuolleisuutta, sairastuvuutta ja sairaanhoidon kustannuksia. Heidän pitkäaikaisen hermoston kehitysvammaisuuden määrä on myös suhteettoman korkea. Edistys vastasyntyneiden ventilaatiossa ja vastasyntyneiden hoidossa, mukaan lukien lisääntynyt syntymää edeltävien steroidien, postnataalisten pinta-aktiivisten aineiden käyttö, parantunut mekaaninen ventilaatio ja varhainen parenteraalisen kokonaisravitsemuksen käyttö, ovat parantaneet erittäin alhaisen syntymäpainon (ELBW) keskosten eloonjäämistä. Näistä edistysaskeleista huolimatta bronkopulmonaalisen dysplasian (BPD) ilmaantuvuus näillä vauvoilla on edelleen korkea Etelä-Albertassa.

Perinataaliset riskitekijät ja koneellisen ventilaation kesto, mukaan lukien korkea sisäänhengitetty happi, korkea sisäänhengityksen huippupaine, matalampi positiivinen uloshengityspaine, korkeampi ventilaationopeus ja hypokarbia (hiilidioksidin osapaine < 40 cm vedessä 48-96 tunnin kohdalla) ovat liittyy myöhempään BPD:n kehittymiseen näillä keskosilla. Vaikka paineen aiheuttama vamma saattaa vaikuttaa vaurioon, joka johtaa "uuteen" BPD:hen, keuhkorakkuloiden liiallinen turvotus on todennäköisesti tärkeämpi vaikuttava tekijä. Atelektaasi edistää myös BPD:tä, koska atelektaattisen keuhkon ventilaatio johtaa keuhkojen parenkymaaliseen vaurioon pelkän paineen vuoksi, joka aiheutuu toistuvista, romahtaneiden alveolien täyttymisestä. Huolimatta erilaisista ehkäisy- ja hoitostrategioista, mukaan lukien salliva hyperkapnia, korkeataajuinen ventilaatio, antioksidantit, indometasiini, nesterajoitus ja diureettien käyttö, BPD:n esiintyvyys on edelleen liian korkea. On epäselvää, voisiko hengityslaitteen minimipainealtistuminen ennenaikaisille keuhkoille estää BPD:n lisääntymistä käytettäessä nenän jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen (NCPAP) syklistä (NCPAP muutaman tunnin ajan vuorotellen jatkuvan nenän virtauksen kanssa) verrattuna jatkuvaan NCPAP:iin. Hengityslaitteeseen kohdistuva korkea paine tai jatkuva NCPAP on mahdollisesti paineen ja tilavuuden aiheuttaman keuhkovaurion ja hengityslihaksen uupumuksen taustalla oleva mekanismi.

Pitkäaikainen ventilaatio voi altistaa pallean myofibrillejä käyttämättä atrofiaa tai normaalin kasvun epäonnistumista, mikä osaltaan vaikeuttaa pikkulasten vieroitusta mekaanisesta ventilaattorista, mukaan lukien nenän jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (NCPAP). Iästä ja raskaudesta riippuvaisia ​​muutoksia pallean supistumistoiminnassa ovat heikentynyt väsymysvastus kypsymisen etenemisen myötä ja hengityslaitteen aiheuttama pallean toimintahäiriö (VIDD). Korkean työn, nopean hengityksen ja alhaisen oksidatiivisen kapasiteetin yhdistelmä viittaa hengityslihasten väsymiseen hengitystiesairauksia sairastavalla vauvalla. Jopa lyhytaikainen ohjattu mekaaninen ilmanvaihto aiheuttaa merkittäviä uudistuksia ja toiminnallisia muutoksia kalvossa, mikä saattaa haitata hengityslaitteen tuen lopettamista.

Mekaanisen ventilaation pitkittynyt käyttö on myös liitetty infektioihin, subglottiseen stenoosiin ja aspiraatioon. Siksi lääkärit pyrkivät vieroittautumaan ventilaattorista aikaisin ja välttämään uudelleenintubaatiota, kun vauvat on ekstuboitu. Hengityksen vajaatoiminnan kliinisiä oireita ekstuboinnin jälkeen ovat apnea (hengityksen pitkittynyt keskeytyminen vähintään 20 sekunniksi ja/tai siihen liittyy syanoosi; äkillinen, selvä kalpeus tai hypotonia; bradykardia), hengitysteiden asidoosi tai lisääntynyt hapentarve. Nämä ongelmat voivat johtaa reintubaatioon ja ventilaatioon, johon liittyy sairastuvuutta ja taloudellisia kustannuksia. NCPAP näyttää vakauttavan ylempiä hengitysteitä, parantavan keuhkojen toimintaa ja vähentävän apneaa. Satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että NCPAP, jota käytetään profylaktisesti ekstuboinnin jälkeen, vähentää ylimääräisen ventilaatiotuen tarvetta ja liittyy BPD:n pienempään ilmaantumiseen verrattuna mekaaniseen ventilaatioon. NCPAP tukee vastasyntyneen mukautuvaa rintakehää tarjoamalla pneumaattisen lastan, joka estää taipumusta liikkua paradoksaalisesti sisäänhengityksen aikana tai romahtaa uloshengityksen jälkeen. NCPAP:tä on käytetty estämään ekstubaatiohäiriöitä ja vaihtoehtona intubaatiolle ja ventilaatiolle hengitysvaikeusoireyhtymän hoidossa hyvin keskosilla. Optimaalinen menetelmä imeväisten vieroittamiseen NCPAP:sta on edelleen ratkaisematta. Vaikka jotkin vastasyntyneiden tehohoitoyksiköt yrittävät keskeyttää NCPAP:n äkillisesti, useimmat vieroittivat tapauskohtaisesti vähentämällä asteittain joko Infant Flow Driver (IFD) -aikaa tai NCPAP-painetta. NCPAP-hoidon varhainen lopettaminen voi sisältää keuhkojen atelektaasin, apnean ja bradykardian riskin. Yleisin syy NCPAP:n vieroittamatta jättämiseen on hengitysteiden asidoosi, apneat, bradykardiat ja yli 60 %:n nouseva hapen tarve. Samoin yleisin uudelleenhengityksen syy on hengitysteiden asidoosi. Vuonna 2011 tehdyssä prospektiivitutkimuksessa, joka koski keskosia, joilla oli parantuva hengitysvaikeusoireyhtymä, NCPAP esti systeemistä ja keuhkolaskimon palautusta, mutta ei vaarantanut systeemistä valtimopainetta tai sykettä. Tärkeä kysymys on siksi NCPAP:n jatkamisen perusteet, kun ylimääräinen hapentarve on päättynyt, ilman keskivaikeaa tai vaikeaa apneaa. Mekaanisella ventilaatiolla ja NCPAP:lla on taipumus aiheuttaa barotraumaa ja mahdollisesti BPD:tä keskosilla. On epäselvää, ovatko keskoset, jotka käyvät läpi NCPAP-kierroksen vapaan hapenvirtauksen kanssa, pienempi riski saada BPD kuin niillä, jotka ovat riippuvaisia ​​jatkuvasta NCPAP:stä. Vuonna 2011 tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa NCPAP:n lopettamisesta tutkijat havaitsivat, että lähes kaikki huoneilmaa hengittävät keskoset sietävät 6 tunnin tauon NCPAP:ssa ilman apnean ja bradykardian lisääntymistä. Myös NCPAP:n myöhemmän käytön havaittiin vähentyneen. Nämä havainnot johtivat strategian kehittämiseen ventilaattorin aiheuttaman trauman ja siten BPD:n vähentämiseksi entisestään. Tässä strategiassa käytettiin ei-invasiivista jatkuvaa jatkuvaa positiivista hengitysteiden paineventilaatiota vaihtamalla NCPAP ja jatkuva nenävirtaus (CNF) nenäpiikkien kautta ELBW-lapsille. Tätä ventilaatiomenetelmää kutsutaan NCPAP:n jaksotukseksi. Subjektiivisen kliinisen kokemuksemme mukaan NCPAP:n kierto CNF:n kanssa lyhentää hengitystuen kestoa ja sen vuoksi sen odotetaan vähentävän BPD:n ilmaantuvuutta. Pyöräily vähentää NCPAP:n kestoa ja riippuvuutta, traumaa ja/tai nenän väliseinän poikkeamaa, mahalaukun turvotuksesta johtuvaa rehu-intoleranssia, kivun/epämukavuuden aiheuttamaa kiihtymystä ja sairaalainfektiota. NCPAP-pyöräilyn etuja verrattuna jatkuvaan NCPAP-hoitoon keskosilla ei ole tutkittu kliinisissä tutkimuksissa. Tämän pilottitutkimuksen tavoitteena on selvittää NCPAP-pyöräilyn kyky estää reintubaatiota, lyhentää hengitystuen kestoa ja sitä kautta BPD:n ilmaantuvuutta.

Tämän tutkimuksen perustelut: Kirjallisuudessa ei ole näyttöä siitä, että keskoset, joita hoidetaan NCPAP-kierrolla vuorotellen jatkuvalla nenän ilmanvirtauksella (CNF) verrattuna NCPAP:iin ilman vuorottelevaa CNF:ää, pärjäävät paremmin tai huonommin välittömästi vastasyntyneen jaksolla. Arvelemme, että NCPAP-pyöräily tai vieroitus siirtää hengitystyötä vähitellen tukitoimenpiteestä vauvalle aiheuttamatta hengityslihasten väsymistä ja vammoja kehittyviin keuhkoihin. Tällä hetkellä tämä hengitystuki on käytössä vastasyntyneiden tehohoidossamme. Sen määräävät suurelta osin henkilökohtaiset mieltymykset, joilla on vähän kliinisiä tietoja, vain kokeellisia tai anekdoottisia todisteita ilman pitkän aikavälin tulostietoja. Retrospektiivinen tutkimus, jolla vahvistetaan pyöräilyn NCPAP:n hyödyt CNF:llä verrattuna jatkuvaan NCPAP:iin, ei ole mahdollista, koska tämän vaihtoehtoisen hoidon kesto on vaihdellut eri raskauden iässä olevilla vauvoilla. CNF:n kanssa käytettävän NCPAP:n pyöräilyn ja jatkuvan NCPAP:n ilman CNF:ää roolia keskosilla vallitsee tasapaino. Siksi olisi järkevää tutkia NCPAP-pyöräilyn etuja jatkuvaan NCPAP-hoitoon verrattuna keskosilla. Pilottitutkimuksemme käsittelee NCPAP-pyöräilyn merkitystä hyödyllisenä vieroitusmuotona ELBW-vauvoille. Tämän pilottitutkimuksen tulokset auttavat tulevia teho- ja otoskokolaskelmia laajempaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta varten. Tästä tutkimuksesta saadut tiedot täyttävät myös aukot olemassa olevassa vastasyntyneiden lääketieteen tiedossa ja ratkaisevat nykyiset kiistat NCPAP-pyöräilyn käytöstä CNF:n kanssa verrattuna jatkuvaan NCPAP:iin ELBW-vauvoilla.

Hypoteesi: Oletamme, että useammat pikkulapset, jotka saavat NCPAP-pyöräilyä CNF:n kanssa, vieroittuvat onnistuneesti nenäkärkeihin 72 tunnissa verrattuna jatkuvaan NCPAP:iin.

Pilottitutkimuksen perustelut: Pilottitutkimuksemme on alustava tai alustava tutkimus, jonka tarkoituksena on testata tutkimushypoteesia, kerätä tietoja ja validoida tieteellistä lähestymistapaa ja metodologiaa NCPAP:lle CNF-syklillä verrattuna jatkuvaan NCPAP:hen. Tämän tutkimuksen tuloksia hyödynnetään satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suunnittelussa ja toiminta-avustuksen hakemisessa.

Tutkimuskysymys: Mahdollistaako NCPAP-pyöräily CNF:n kanssa 25–28 raskausviikon keskosilla vauvojen onnistuneen vieroituksen nenäpiikoihin 72 tunnissa verrattuna jatkuvaan NCPAP:iin?

Tavoite: Tämän tutkimuksen tarkoituksena on määrittää, onnistuuko NCPAP-hoito CNF:n kanssa tehokkaammin vieroittaessa vauvoja nenäkärkeihin 72 tunnissa verrattuna jatkuvaan NCPAP-hoitoon keskosilla.

Tutkimusmenetelmät: 1. Tutkimuksen suunnittelu: Ehdotamme tulevaa, avointa, pilotti-, satunnaistettua, kontrolloitua koetta kahdella erilaisella hengitystukimenetelmällä ekstubaation jälkeen keskosilla vastasyntyneiden tehohoidossa. Kaksi hengitystuen menetelmää ovat vuorotellen NCPAP ja CNF vs. jatkuva NCPAP.

2. Aihekohtaiset tiedot: Asetukset: Tutkimus suoritetaan tason III vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä Foothills Medical Centerissä Calgaryssa, Albertassa.

Kohderyhmä: Kaikki vastasyntyneiden tehohoitoon otetut keskoset 25-28 raskausviikon iässä.

Näytteen valinta: Imeväiset tunnistetaan mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien mukaan (kuvattu alla). Saatuaan tietoisen suostumuksen vanhemmiltaan, heidät satunnaistetaan ja otetaan mukaan tutkimukseen.

3. Satunnaistaminen: Tämä saavutetaan käyttämällä tietokoneistettua satunnaislukugeneraattoria. Käytämme satunnaisia ​​lohkokokoja 2 ja 4 lisätäksemme yhtäläisen ilmoittautumisen todennäköisyyttä kuhunkin ryhmään. Satunnaistusmenettely suoritetaan paikan päällä, se piilotetaan ja sen suorittaa terveydenhuoltohenkilöstö, joka ei ole mukana tutkimuksessamme. Hoidon jakokortit kääritään folioon ja asetetaan läpinäkymättömiin sarjanumeroituihin sinetöityihin kirjekuoriin, joita säilytetään vastasyntyneiden tehoosaston lukitussa laatikossa. Kirjekuoret avataan peräkkäin jakamisen yhteydessä. 4. Sisällytämiskriteerit: Kaikki keskoset, jotka ovat syntyneet 25–28 raskausviikolla, ventiloidaan hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) vuoksi ja jotka on ekstuboitu NCPAP:lla vähintään 72 tunnin ajan, ovat kelvollisia. RDS määritellään kliinisillä kriteereillä ja radiologisilla löydöksillä. 5. Poissulkemiskriteerit: Tutkimuksesta suljetaan pois lapset, joilla on vakavia synnynnäisiä epämuodostumia, mukaan lukien monimutkainen sydänsairaus, keskeiset hengityslaman syyt, jatkuva keuhkoverenpainetauti ja ilmavuodot. 6. Rekrytointi: Imeväiset, jotka täyttivät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit, tunnistettiin, ja tutkijat ottivat yhteyttä vanhempiinsa varhaisen kliinisen kurssin aikana, kun vauvaa vielä ventiloidaan saadakseen tietoisen kirjallisen suostumuksen.

7. Interventio: Ennalta määritettyjä ekstubaatiokriteerejä käytettiin ohjattaessa päätöstä imeväisten ekstubaatiosta. Ekstuboinnin kriteerit ovat 16 cm vettä huippuhengityspaine, positiivinen uloshengityspaine 5 cm vettä, jaksoittainen pakollinen ventilaationopeus 10-20 ja sisäänhengitetyn hapen osuus 0,30 tai hoitavan lääkärin päätöksen perusteella. Kaksi tuntia ennen ekstubaatiota pikkulapsille aloitettiin kofeiinihoito. Kaikki vauvat ekstuboitiin Infant Flow Driver NCPAP:lla normaalin käytännön mukaisesti. Imeväiset, jotka jatkavat NCPAP-hoitoa vähintään 72 tuntia ja täyttävät NCPAP-vieroitus-kriteerit, satunnaistettiin joko vieroitushoitoon pyöräilyn kera tai jatkuvaan NCPAP-ohjelmaan ilman pyöräilyä.

Vierotusohjelma interventiohaarassa: Vierotusprotokolla oli seuraava: - 10 tuntia NCPAP:lla ja sen jälkeen 2 tuntia binasaalisella Hudsonin nenäkanyylilla 1 litralla minuutissa 12 tuntia 8 tuntia NCPAP:lla ja 4 tuntia binasaalisella Hudsonin nenäkanyylillä 1 litralla minuuttivirtausta kohti 12 tuntia 6 tuntia NCPAP:lla ja sen jälkeen 6 tuntia binasaalisella Hudsonin nenäkanyylillä 1 litra minuutissa virtauksella 24 tuntia 4 tuntia NCPAP:lla, jonka jälkeen 8 tuntia binasaalista Hudsonin nenäkanyylia 1 litra minuutissa virtausnopeudella 24 tuntia Jokainen lapsi arvioitiin kliinisesti joka 12 tunnin jakson jälkeen verikaasuilla ja rintakehän röntgenkuvalla ensimmäisen jakson lopussa ja toimenpiteen lopussa. Jatkuva NCPAP-ohjelma: Sen jälkeen kun vauva oli satunnaistettu tähän ryhmään, hänet asetettiin Infant Flow Driver CPAP:lle 4 cm:n vesipaineella 72 tunniksi jatkuvasti. 72 tunnin kuluttua vauva vieroitettuna NP:hen 1 litra minuutissa. Jos lapsi täyttää epäonnistumiskriteerit, jatkuva NCPAP käynnistettiin uudelleen. Verikaasuanalyysit tehtiin 12 tunnin välein, mikä on hengityksen tuesta vieroitettujen imeväisten seurantastandardin mukaista. Vauvan ACoRN-pisteet piirretään 12 tunnin välein tai aikaisemmin, jos heikkeneminen on akuuttia. Menestyksen määriteltiin olevan poissa NCPAP:sta 72 tunnin ajan toimenpiteen jälkeen. NCPAP:sta vieroittaminen Kriteerit: 1) ACoRN hengityspisteet ≤ 4 ja 2) NCPAP-paineet vastaavat 5 cm vettä ja 3) ylimääräinen hapentarve alle 40 % ja 4) vedyn potentiaali (pH) > 7,25 ja 5) siedettävä lepoaika NCPAP hyvin hoitotyön aikana.

Epäonnistumisen kriteerit:

1. ACoRN hengityspistemäärä ≥5 tai noussut 2 pisteellä edellisestä pisteestä 12 tunnin aikana tai
2. lisähappea yli 50 % tai
3. asidoosi, jonka pH on < 7,25 tai
4. apnea, johon liittyy bradykardia tai desaturaatio, joka vaatii stimulaatiota > 1/tunti tai
5. apneinen jakso, joka vaatii ylipainehengityksen pussilla ja maskilla 12 tunnin aikana. Kriteerit uudelleentuboimiseksi missä tahansa tutkimuksen aikana ovat

1) Asidoosi pH ≤ 7,2 tai kaksi peräkkäistä pH ≤ 7,25 tai 2) Fraktionaalinen sisäänhengitetty happi yli 50 % tai hiilidioksidin osapaine ≥ 70 tai 3) Vaikea toistuva apnea (≥ 2 apneaa, jotka vaativat ajoittaista ylipainehengitystä).

Kliininen tiimi titraa happipitoisuuden saavuttaakseen transkutaanisen happisaturaation 88–92 %:n välillä vastasyntyneiden tehohoitoosastomme käytäntöjen mukaisesti.

Tiedonkeruu:

Ensisijainen tulos: Niiden vauvojen lukumäärä, jotka poistuivat NCPAP:sta 72 tunnin kuluttua interventiosta ja jäivät poissa NCPAP:stä 72 tuntia.

Toissijainen tulos:

1. NCPAP:n kokonaiskesto toimenpiteen jälkeen,
2. BPD 36 viikon hedelmöittymisen jälkeisessä iässä,
3. ROP-vaihe 3 ja enemmän Lisätiedonkeruu: gestaatioikä, syntymäpaino, RDS, synnytystä edeltävät steroidit, surfaktanttihoito, sepsis, kammionsisäinen verenvuoto, avoimet ductus arterioosit, keuhkokuume, keuhkoverenvuoto, nekrotisoiva enterokoliitti. Tiedonkeruulomakkeella kerätään tietoa synnytystä edeltävästä historiasta, syntymätiedoista ja ventilaatiosta, toimenpiteistä, komplikaatioista ja tuloksista.

Tilastolliset näkökohdat Otoskoko: Koska tämä oli pilottitutkimus, tutkijat suunnittelivat ottavansa kuhunkin ryhmään satunnaistuksen avulla 20 ennenaikaista lasta. Tämän tutkimuksen tulokset auttavat suunnittelemaan täydellisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen. Koko tutkimuksen otoskoon arviointi: Otoskokoarviot perustuvat pilottitutkimuksemme tuloksiin.

Tietojen analysointi: Tiedot analysoitiin käyttämällä tilastollista pakettitilastoanalyysijärjestelmää (SAS) biostatistikon avustuksella. Suhteiden erotesti suoritettiin ja erolle annettiin 95 %:n luottamusväli. Studentin t-testiä käytettiin jatkuville muuttujille, joissa data jakautuu normaalisti, ja Chi-neliötestiä kategorisille tiedoille.

Eettiset näkökohdat: Tutkimus toimitettiin Calgaryn yliopiston tutkimusetiikkalautakunnalle. Potilastietojen luottamuksellisuutta valvottiin koko tutkimuksen ajan. Tutkimusnumero tunnisti vain jokaisen potilaan. Vanhemmilta hankittiin kirjallinen tietoinen suostumus ennen tutkimukseen ilmoittautumista. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista ja vanhemmat saivat vetää lapsensa pois milloin tahansa tutkimusjakson aikana.

Tutkimuksen toteutettavuus: Vuonna 2009 Foothills Medical Centerissä syntyi yhteensä 110 raskausviikolla 25-28 olevaa lasta. Siksi tutkijat suunnittelivat saavansa tutkimuksen päätökseen kahden vuoden kuluessa.