E-23596 - Uso de ciclagem NCPAP para desmamar bebês prematuros

Ensaio controlado randomizado para estudar o efeito da ciclagem de pressão positiva contínua nas vias aéreas (NCPAP) no desmame bem-sucedido quando comparado com a pressão positiva contínua nas vias aéreas (NCPAP) em bebês prematuros de 25 a 28 semanas de gestação Histórico: No Canadá, bebês prematuros < 28 semanas de gestação constituem 12% de todas as internações de recém-nascidos e sua sobrevida aumentou de 65% para 72%. Em Alberta, a taxa de parto prematuro tem aumentado nos últimos anos e, embora esses bebês prematuros representem uma pequena porcentagem dos nascimentos, eles aumentam desproporcionalmente a mortalidade, morbidade e custo dos cuidados médicos. Sua taxa de incapacidade de desenvolvimento neurológico a longo prazo também é desproporcionalmente alta. Avanços na ventilação neonatal e nos cuidados neonatais, incluindo aumento do uso de esteróides antenatais, surfactante pós-natal, ventilação mecânica melhorada e uso precoce de nutrição parenteral total, melhoraram a sobrevida de prematuros de extremo baixo peso (ELBW). Apesar desses avanços, a incidência de displasia broncopulmonar (DBP) nessas crianças permanece alta no sul de Alberta.

Fatores de risco perinatais e a duração da ventilação mecânica, incluindo alto oxigênio inspirado, pico de pressão inspiratória alto, pressão expiratória final positiva mais baixa, taxa de ventilação mais alta e hipocarbia (pressão parcial de dióxido de carbono < 40 cm de água em 48 a 96 horas) são associado ao desenvolvimento posterior de DBP nesses bebês prematuros. Embora a lesão induzida por pressão possa desempenhar um papel na lesão que leva a uma 'nova' DBP, a hiperdistensão alveolar provavelmente é um fator contribuinte mais importante. A atelectasia também contribui para a DBP, pois a ventilação do pulmão atelectásico leva à lesão do parênquima pulmonar por meio do estresse absoluto de reinsuflar repetidamente os alvéolos colapsados. Apesar de várias estratégias preventivas e de tratamento, incluindo hipercapnia permissiva, ventilação de alta frequência, antioxidantes, indometacina, restrição de líquidos e uso de diuréticos, a prevalência de DBP continua inaceitavelmente alta. Não está claro se a exposição à pressão mínima do ventilador para pulmões prematuros poderia prevenir o aumento da incidência de DBP com o uso de pressão nasal contínua positiva nas vias aéreas (NCPAP) ciclagem (NCPAP por algumas horas alternando com fluxo nasal contínuo) quando comparado com NCPAP contínuo. Alta pressão no ventilador ou NCPAP contínuo possivelmente continua sendo um mecanismo subjacente para lesão induzida por pressão e volume nos pulmões e exaustão do músculo respiratório.

A ventilação prolongada pode predispor as miofibrilas diafragmáticas a atrofia por desuso ou falha no crescimento normal, o que contribui para dificuldades no desmame de bebês do suporte ventilatório mecânico, incluindo pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (NCPAP). As alterações dependentes da idade e da gestação na função contrátil do diafragma incluem diminuição da resistência à fadiga com o avanço da maturação e Disfunção Diafragmática Induzida pela Ventilação (VIDD). A combinação de alto trabalho, respiração rápida e baixa capacidade oxidativa sugere fadiga muscular respiratória no lactente com doença respiratória. Mesmo a ventilação mecânica controlada de curto prazo produz remodelamento significativo e alterações funcionais do diafragma, o que poderia impedir os esforços de interrupção do suporte ventilatório.

O uso prolongado de ventilação mecânica também tem sido associado a infecções, estenose subglótica e aspiração. Portanto, os médicos se esforçam para desmamar precocemente do ventilador e evitar a reintubação quando os bebês são extubados. Os sinais clínicos de insuficiência respiratória após a extubação incluem apnéia (cessação prolongada da respiração por 20 segundos ou mais e/ou associada a cianose; palidez ou hipotonia acentuada e abrupta; bradicardia), acidose respiratória ou aumento das necessidades de oxigênio. Esses problemas podem levar à reintubação e ventilação com sua morbidade concomitante e custos econômicos. O NCPAP parece estabilizar as vias aéreas superiores, melhorar a função pulmonar e reduzir a apnéia. Ensaios randomizados demonstraram que o NCPAP, aplicado profilaticamente após a extubação, reduz a necessidade de suporte ventilatório adicional e está associado a uma menor incidência de DBP em comparação com a ventilação mecânica. O NCPAP suporta a complacência da parede torácica do recém-nascido, fornecendo uma tala pneumática para neutralizar a tendência de se mover paradoxalmente durante a inspiração ou de entrar em colapso durante a expiração. O NCPAP tem sido usado para prevenir a falha na extubação e como uma alternativa à intubação e ventilação para a síndrome do desconforto respiratório em lactentes muito prematuros. O método ideal para desmamar bebês do NCPAP permanece sem resposta. Embora algumas unidades de cuidados intensivos neonatais tentem a interrupção abrupta do NCPAP, a maioria desmama de forma ad hoc, diminuindo gradualmente o tempo gasto no Infant Flow Driver (IFD) ou a pressão do NCPAP. A descontinuação precoce do NCPAP pode acarretar o risco de atelectasia pulmonar, apnéia e bradicardia. A razão mais comum para a falha no desmame do NCPAP é acidose respiratória, apnéias, bradicardias e necessidades crescentes de oxigênio acima de 60%. Da mesma forma, o motivo mais comum para a reventilação é a acidose respiratória. Em um estudo prospectivo em 2011 em bebês prematuros com resolução da síndrome do desconforto respiratório, o NCPAP impediu o retorno venoso sistêmico e pulmonar, mas não comprometeu a pressão arterial sistêmica ou a frequência cardíaca. A questão importante, portanto, é a lógica de continuar o NCPAP quando a necessidade de oxigênio suplementar tiver terminado, na ausência de apnéia moderada a grave. Ventilação mecânica e NCPAP tendem a causar barotraumas e possivelmente DBP em bebês prematuros. Não está claro se os bebês prematuros que se submetem ao ciclo NCPAP com fluxo livre de oxigênio correm menos risco de DBP em comparação com aqueles que dependem de NCPAP contínuo. Em um estudo randomizado controlado de descontinuação do NCPAP em 2011, os autores descobriram que quase todos os bebês prematuros respirando ar ambiente toleraram uma pausa de 6 horas no NCPAP sem aumento da apneia e bradicardia. Também foi observada uma redução no uso subsequente de NCPAP. Essas descobertas levaram ao desenvolvimento de uma estratégia para reduzir ainda mais o trauma induzido pelo ventilador e, portanto, a DBP. Essa estratégia utilizou ventilação não invasiva intermitente com pressão positiva contínua nas vias aéreas alternando NCPAP com fluxo nasal contínuo (CNF) por meio de prongas nasais para lactentes ELBW. Este método de ventilação é denominado ciclagem de NCPAP. Em nossa experiência clínica subjetiva, a ciclagem de NCPAP com CNF reduz a duração do suporte respiratório e, portanto, seria esperado que reduzisse a incidência de DBP. A ciclagem reduz a duração do NCPAP e a dependência, trauma e/ou desvio do septo nasal, intolerância alimentar devido à distensão gástrica, agitação por dor/desconforto e infecção nosocomial. Os benefícios da ciclagem de NCPAP em comparação com NCPAP contínuo em prematuros não foram estudados em ensaios clínicos. O objetivo deste estudo piloto é estabelecer a capacidade do ciclismo NCPAP para prevenir a reintubação, diminuir a duração do suporte respiratório e, assim, a incidência de DBP.

Justificativa para este estudo: Não há evidências na literatura de que bebês prematuros tratados com NCPAP alternando com fluxo de ar nasal contínuo (CNF) versus NCPAP sem CNF alternado tenham melhor ou pior desempenho no período imediato do recém-nascido. Especulamos que a ciclagem ou desmame do NCPAP mudará gradualmente o trabalho respiratório da intervenção de suporte para o bebê sem produzir fadiga dos músculos respiratórios e trauma nos pulmões em desenvolvimento. Atualmente, esse modo de suporte respiratório está sendo usado em nossa unidade de terapia intensiva neonatal. É amplamente determinado por preferências pessoais com poucos dados clínicos, apenas evidências experimentais ou anedóticas, sem dados de resultados de longo prazo. Um estudo retrospectivo para confirmar os benefícios da ciclagem de NCPAP com CNF versus NCPAP contínuo não é viável, pois a duração dessa terapia alternativa varia em bebês de diferentes idades gestacionais. Existe um equilíbrio em relação ao papel da ciclagem de NCPAP com CNF versus NCPAP contínuo sem CNF em bebês prematuros. Portanto, seria prudente estudar os benefícios da ciclagem de NCPAP versus NCPAP contínuo em prematuros. Nosso estudo piloto abordará a importância do ciclismo NCPAP como um modo de desmame útil em bebês ELBW. Os resultados deste estudo piloto informarão os cálculos futuros de poder e tamanho da amostra para um estudo randomizado controlado maior. As informações obtidas neste estudo também preencherão lacunas no conhecimento existente em medicina neonatal e resolverão as controvérsias atuais sobre o uso de NCPAP cíclico com CNF versus NCPAP contínuo em bebês ELBW.

Hipótese: Nossa hipótese é que mais bebês recebendo NCPAP ciclando com CNF serão desmamados com sucesso para prongas nasais em 72 horas em comparação com NCPAP contínuo.

Justificativa do estudo piloto: Nosso estudo piloto é uma investigação inicial ou preliminar projetada para testar hipóteses de pesquisa, coletar dados e validar a abordagem científica e a metodologia para NCPAP com ciclagem CNF versus NCPAP contínuo. Os resultados deste estudo serão aplicados na concepção de um estudo randomizado controlado e na solicitação de um subsídio operacional.

Questão de pesquisa: O uso de NCPAP cíclico com CNF em prematuros de 25-28 semanas de gestação permite o desmame bem-sucedido de bebês para prongas nasais em 72 horas quando comparado ao NCPAP contínuo?

Objetivo: O objetivo deste estudo é determinar se um regime de NCPAP com CNF terá mais sucesso no desmame de bebês para prongas nasais em 72 horas em comparação com NCPAP contínuo em bebês prematuros.

Métodos de pesquisa: 1. Desenho do estudo: Propomos um estudo prospectivo, aberto, piloto, randomizado controlado de dois métodos diferentes de suporte respiratório após a extubação em prematuros na unidade de terapia intensiva neonatal. Os dois métodos de suporte respiratório são NCPAP e CNF alternados versus NCPAP contínuo.

2. Especificações dos participantes: Configurações: O estudo será conduzido na unidade de terapia intensiva neonatal de nível III no Foothills Medical Center em Calgary, Alberta.

População-alvo: Todos os bebês prematuros de 25 a 28 semanas de idade gestacional internados na unidade de terapia intensiva neonatal.

Seleção da amostra: Os lactentes serão identificados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão (descritos a seguir). Depois de obter o consentimento informado de seus pais, eles serão randomizados e incluídos no estudo.

3. Randomização: Isso será obtido usando um gerador computadorizado de números aleatórios. Usaremos tamanhos de blocos aleatórios de 2 e 4 para aumentar a probabilidade de inscrição igual em cada grupo. O procedimento de randomização ocorrerá no local, será ocultado e realizado por profissionais de saúde que não estarão envolvidos em nosso estudo. Os cartões de alocação de tratamento serão embrulhados em papel alumínio e inseridos em envelopes selados opacos numerados sequencialmente, que serão mantidos em uma gaveta trancada na unidade de terapia intensiva neonatal. Os envelopes serão abertos sequencialmente no momento da alocação. 4. Critérios de inclusão: Todos os bebês prematuros nascidos entre 25-28 semanas de gestação, ventilados para síndrome do desconforto respiratório (SDR) e extubados para NCPAP por pelo menos 72 horas são elegíveis. A SDR será definida por critérios clínicos e achados radiológicos. 5. Critérios de exclusão: Bebês com grandes anomalias congênitas, incluindo doença cardíaca complexa, causas centrais de depressão respiratória, hipertensão pulmonar persistente e vazamentos de ar serão excluídos do estudo. 6. Recrutamento: Os bebês que atenderam aos critérios de inclusão/exclusão foram identificados e os investigadores abordaram seus pais durante o curso clínico inicial, enquanto o bebê ainda está em ventilação, para obter o consentimento informado por escrito.

7. Intervenção: Critérios de extubação predefinidos foram usados ​​para guiar a decisão de extubar bebês. Os critérios para extubação são pico de pressão inspiratória de 16 cm de água, pressão expiratória final positiva de 5 cm de água, taxa de ventilação mandatória intermitente de 10 a 20 e fração inspirada de oxigênio de 0,30 ou a critério do médico assistente. Duas horas antes da extubação, os lactentes iniciaram a terapia com cafeína. Todos os bebês foram extubados para o Infant Flow Driver NCPAP de acordo com a prática padrão. Os bebês que permaneceram em NCPAP por pelo menos 72 horas e atenderam aos critérios de desmame do NCPAP foram randomizados para o regime de desmame com ciclagem ou o regime NCPAP contínuo sem ciclagem.

Regime de desmame no braço de intervenção: O protocolo de desmame foi o seguinte:- 10 horas em NCPAP seguido de 2 horas em cânula nasal de Hudson binasal a 1 litro por minuto fluxo por 12 horas 8 horas em NCPAP seguido de 4 horas em cânula nasal de Hudson binasal a 1 litro fluxo por minuto por 12 horas 6 horas em NCPAP seguido por 6 horas em cânula nasal Hudson binasal a 1 litro por minuto fluxo por 24 horas 4 horas em NCPAP seguido por 8 horas em cânula nasal Hudson binasal a 1 litro por minuto fluxo por 24 horas Cada criança foi avaliado clinicamente após cada período de 12 horas, com gases sanguíneos e uma radiografia de tórax no final do primeiro ciclo e no final da intervenção. Regime NCPAP contínuo: Depois que o bebê é randomizado para este grupo, ele/ela foi colocado no CPAP Infant Flow Driver a uma pressão de 4 cm de água por 72 horas continuamente. Ao final de 72 horas, a criança foi desmamada para NP a 1 litro por minuto. Se uma criança atender aos critérios de falha, o NCPAP contínuo foi reiniciado. A gasometria foi realizada em intervalos de 12 horas, o que está de acordo com o padrão de atendimento para monitoramento de lactentes em desmame do suporte respiratório. A pontuação ACoRN do bebê será plotada a cada 12 horas ou antes, se houver uma deterioração aguda. O sucesso foi definido como permanecer fora do NCPAP por 72 horas após a intervenção. Critérios de desmame do NCPAP: 1) Escore respiratório ACoRN≤4 e 2) Pressões NCPAP iguais a 5 cm de água e 3) Necessidade de oxigênio suplementar menor que 40% e 4) Potencial de hidrogênio (pH) >7,25 e 5) Tolerância de folga NCPAP bem durante os cuidados de enfermagem.

Critérios de Falha:

1. Pontuação respiratória ACoRN ≥5 ou aumento da pontuação anterior em 2 pontos em um período de 12 horas ou
2. oxigênio suplementar superior a 50% ou
3. acidose com pH <7,25 ou
4. apneia com bradicardia ou dessaturação requerendo estimulação >1/hora ou
5. episódio apneico requerendo Ventilação com Pressão Positiva com Bolsa e Máscara em um período de 12 horas. Os critérios para reintubar a qualquer momento durante o estudo incluem

1) Acidose com pH ≤7,2 ou dois pH≤7,25 consecutivos ou 2) Fração inspirada de oxigênio maior que 50% ou Pressão parcial de dióxido de carbono ≥70 ou 3) Apneia recorrente grave (≥2 apneias que requerem ventilação com pressão positiva intermitente).

A concentração de oxigênio será titulada pela equipe clínica para atingir uma saturação transcutânea de oxigênio entre 88 e 92% de acordo com a política em nossa unidade de terapia intensiva neonatal.

Coleção de dados:

Resultado Primário: Número de bebês que abandonaram o NCPAP ao final de 72 horas da intervenção e permaneceram sem o NCPAP por 72 horas.

Resultado Secundário:

1. Duração total do NCPAP após a intervenção,
2. DBP às 36 semanas de idade pós-concepcional,
3. ROP estágio 3 e mais Coleta de dados adicionais: idade gestacional, peso ao nascer, RDS, esteroides pré-natais, tratamento com surfactante, sepse, hemorragia intraventricular, persistência do canal arterial, pneumonia, hemorragia pulmonar, enterocolite necrosante. Um formulário de coleta de dados será usado para coletar informações sobre a história pré-natal, dados de nascimento e detalhes de ventilação, detalhes de intervenção, complicações e resultados.

Considerações estatísticas Tamanho da amostra: Como este foi um estudo piloto, os investigadores planejaram inscrever 20 bebês prematuros em cada grupo por randomização. Os resultados deste estudo ajudarão a planejar um estudo randomizado controlado completo. Para estimativa completa do tamanho da amostra do estudo: As estimativas do tamanho da amostra serão baseadas nos resultados obtidos em nosso estudo piloto.

Análise de dados: Os dados foram analisados ​​usando o sistema de análise estatística de pacotes estatísticos (SAS) com a ajuda de um bioestatístico. Foi realizado um teste de diferença de proporções e fornecido um intervalo de confiança de 95% para a diferença. O teste t de Student foi usado para variáveis ​​contínuas em que os dados são normalmente distribuídos e o teste do qui-quadrado para dados categóricos.

Considerações éticas: O estudo foi submetido ao conselho de ética em pesquisa da Universidade de Calgary. A confidencialidade dos dados do paciente foi reforçada durante todo o estudo. O número do estudo identificou apenas cada paciente. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pais antes da inscrição no estudo. A participação no estudo foi voluntária e os pais foram autorizados a retirar seus bebês a qualquer momento durante o período do estudo.

Viabilidade do estudo: No ano de 2009, um total de 110 bebês nasceram entre 25 e 28 semanas de gestação no Foothills Medical Center. Portanto, os investigadores planejaram concluir o estudo em dois anos.